老年人工股骨头置换患者硬膜外麻醉下脉搏氧饱和度的监测分析
【关键词】 老年人;硬膜外麻醉;脉搏氧饱和度波形
脉搏氧饱和度(SpO2)已成为临床麻醉中一项常规监测手段，不仅方便、无创，而且可连续、动态监测麻醉手术期间SpO2状况〔1〕。麻醉中呼吸和循环状况受损，常影响SpO2准确性，脉搏氧读数会显著降低〔2〕。但老年人硬膜外麻醉期间手、足SpO2变化报道不多，本文拟监测术中老年人工股骨头置换患者腰段硬膜外麻醉期间SpO2情况，为老年患者麻醉安全提供依据。发表论文期刊网
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 随机选择2008年6月至2009年6月我院骨科行人工股骨头置换的老年患者32人，其中男22例，女10例;年龄60～78〔平均 (71.5±2.5)〕岁。均符合美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，术前均未用药。所有患者采用硬膜外穿刺间隙为L1～2，向头端置管3 cm。局麻药试验量为0.05%利多卡因4 ml，随后注入追加量，术中追加通常用0.10%利多卡因与丁卡因复合液10～12 ml，使麻醉平面控制在T8以下(麻醉效果不佳或平面超过T8者不予采用);患者麻醉前行静脉穿刺输注乳酸林格液，第一次时输入15～20 ml/kg，若血压下降>15%或使用了血管活性药物者亦不予采用。
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1.2 监测方法 使用深圳迈瑞公司生产的便携式PM 8000型多参数监护仪，传感器统一夹右手食指。用脉搏SpO2仪连续监测术前、术中、术后4和24 h各时期不吸氧情况下的SpO2，若有缺氧表现或SpO2 ≤80%，则面罩加压氧吸入，手术各时期抽样观察脱离氧气后SpO2的变化。室内温度保持在23℃～25℃，所有病例的研究测量均在手术操作开始前完成。
1.3 统计学处理 数据用x±s表示，采用SPSS11.0统计软件进行t检验。
2 结 果
患者手术各时期及术后SpO2均有不同程度下降，尤其是术中、术后4 h(P<0.05)，面罩加压给氧后所有患者即可迅速恢复SpO2至95%以上。男女患者之间无显著差异。见表1。表1 围术期不同性别老年患者SpO2水平比较(x±s)
3 讨 论发表论文期刊网
SpO2波形是由搏动的小动脉形成的，其大小和波峰由小动脉血压决定，SpO2波形愈明显，说明按压形成的血压愈高;相反则说明没有形成有效的能使小动脉搏动的血压〔3〕。SpO2监测的原理是运用Lambert?Beer定律，假定组织的体积变化仅仅是由动脉血液充盈而引起，血液成分却随动脉的搏动在测试部位流入流出改变自身体积，从而引起光吸收的波动，SpO2则与血液对两路光吸光度的变化之比有线性对应关系，通过检测这种充血前后吸光度的变化来得出。低段硬膜外麻醉时，由于交感神经被阻滞而影响了下肢血管床，尽管输入了足够的晶体液预防血压降低，但仍不能阻止非交感阻滞区域代偿性的血管收缩以维持有效的血容量和心排血量。故推测出传感探头置于上肢时，会造成脉搏SpO2读数低的假象。在非阻滞区的双上肢，由于微动脉和毛细血管前括约肌收缩，毛细血管血流量减少，部分血液直接经动脉通道进入静脉，使静脉血搏动性氧饱和成分增加。另一方面由于组织从毛细血管摄取的增加以代偿其氧释不足，使含氧量更低的血液进入搏动的静脉，最终造成末梢循环搏动性静脉血增加和搏动性动脉血减少而引起光吸收率改变。故采用无创血SpO2连续监测，在及时发现呼吸循环功能变化及诊断、治疗及麻醉手术安全等方面有其重要意义〔4〕。
硬膜外麻醉手术影响呼吸的主要原因是硬膜外阻滞、手术操作及应用辅助药，尤其是应用辅助药对SpO2影响最大，故应严格控制其剂量。我们主张在老年手术行硬膜外麻醉时重视呼吸管理，手术全程常规SpO2监测，尽早常规吸氧，并严密监测。建立复苏室或术后常规吸氧、监护4 h。SpO2传感器一般放置于有波动性血流通过的手指、耳垂及鼻部，在体外循环停跳期或心脏骤停患者则难稳定、准确地监测SpO2信号;当寒冷刺激、交感神经兴奋或血管收缩药物的应用而引起强烈的血管收缩，此时脉搏容积波会明显降低，甚至呈水平线，数值也不准确或不显示。有作者比较寒冷刺激对耳垂和手指容积描计图的影响，结果发现用同样的冰水将耳垂或手指浸泡30 s，手指的容积描记图降低19%，48%，而耳垂的只降低2%，10%，因此，在任何原因引起血管收缩时，传感器放置于耳垂更合适。Sugino研究额贴传感器和常规手指SpO2传感器在全麻术中的性能比较，发现在正常灌流时二者性能相仿;当外周血流灌注减少时，前额的SpO2比手指SpO2下降要快，在缺氧时二者下降到最低值时的时间无显著差异，但恢复时间手指SpO2明显延长〔5〕。文献报道额贴、手贴、手夹3种方法均能迅速反映注射亚甲蓝对SpO2监测值的影响，其中额贴对亚甲蓝的反应最迅速，其次为手贴;对于低灌注压的反应，手贴快于手夹;对于运动的反应手贴较手夹受干扰小，额贴受运动干扰最小〔6〕。由于SpO2是利用血液中的血红蛋白对光的吸收来测定的，任何原因引起血红蛋白质和量的变化都会引起读数变化。在血红蛋白降低时，红光和红外光容积记录的波幅按比例降低，但两者的比例不受影响，故贫血和血液过度稀释的患者动脉波动的信号明显减弱。碳氧血红蛋白在波长为660 nm处的光吸收作用与HbO2相似，而在波长为940 nm处可被透射，与一氧化碳中毒表现为樱桃红色的现象一致。因此，HbO2血症时脉搏血氧计(POM)可测出错误的高SpO2读数。发表论文期刊网
【参考文献】
1 邱海波.ICU主治医师手册〔M〕.南京：江苏科学技术出版社，2007：531?53.
2 王一镗，沈 洪，刘中民，等.心肺脑复苏〔M〕.第2版.上海：上海科学技术出版社，2007：31?411.
3 张洪全，张学俊，李 营，等.芬太尼硬膜外注射对剖宫产新生儿脐血气的影响〔J〕.中国医药，2006;1(9)：569?70.
4 聂东华.两种麻醉方法对剖宫产新生儿pH脐血值和Apgar评分的影响〔J〕.医学临床研究，2005;22(9)：1282?5.发表论文期刊网
5 Yamauchi M，Kawaguchi R，Sugino S,et al.Ultrasound?aided unilateral epidural block for single lower?extremity pain〔J〕.J Anesth,2009;23(4):605?8.
6 史可梅，吕目义，王恩华，等.末梢脉搏?血氧饱和度监测在宫宫产新生儿中的应用价值〔J〕.天津医科大学学报，2001;7(1)：117?8.
脉搏氧饱和度(SpO2)已成为临床麻醉中一项常规监测手段，不仅方便、无创，而且可连续、动态监测麻醉手术期间SpO2状况〔1〕。麻醉中呼吸和循环状况受损，常影响SpO2准确性，脉搏氧读数会显著降低〔2〕。但老年人硬膜外麻醉期间手、足SpO2变化报道不多，本文拟监测术中老年人工股骨头置换患者腰段硬膜外麻醉期间SpO2情况，为老年患者麻醉安全提供依据。发表论文期刊网
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 随机选择2008年6月至2009年6月我院骨科行人工股骨头置换的老年患者32人，其中男22例，女10例;年龄60～78〔平均 (71.5±2.5)〕岁。均符合美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，术前均未用药。所有患者采用硬膜外穿刺间隙为L1～2，向头端置管3 cm。局麻药试验量为0.05%利多卡因4 ml，随后注入追加量，术中追加通常用0.10%利多卡因与丁卡因复合液10～12 ml，使麻醉平面控制在T8以下(麻醉效果不佳或平面超过T8者不予采用);患者麻醉前行静脉穿刺输注乳酸林格液，第一次时输入15～20 ml/kg，若血压下降>15%或使用了血管活性药物者亦不予采用。
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1.2 监测方法 使用深圳迈瑞公司生产的便携式PM 8000型多参数监护仪，传感器统一夹右手食指。用脉搏SpO2仪连续监测术前、术中、术后4和24 h各时期不吸氧情况下的SpO2，若有缺氧表现或SpO2 ≤80%，则面罩加压氧吸入，手术各时期抽样观察脱离氧气后SpO2的变化。室内温度保持在23℃～25℃，所有病例的研究测量均在手术操作开始前完成。
1.3 统计学处理 数据用x±s表示，采用SPSS11.0统计软件进行t检验。
2 结 果
患者手术各时期及术后SpO2均有不同程度下降，尤其是术中、术后4 h(P<0.05)，面罩加压给氧后所有患者即可迅速恢复SpO2至95%以上。男女患者之间无显著差异。见表1。表1 围术期不同性别老年患者SpO2水平比较(x±s)
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SpO2波形是由搏动的小动脉形成的，其大小和波峰由小动脉血压决定，SpO2波形愈明显，说明按压形成的血压愈高;相反则说明没有形成有效的能使小动脉搏动的血压〔3〕。SpO2监测的原理是运用Lambert?Beer定律，假定组织的体积变化仅仅是由动脉血液充盈而引起，血液成分却随动脉的搏动在测试部位流入流出改变自身体积，从而引起光吸收的波动，SpO2则与血液对两路光吸光度的变化之比有线性对应关系，通过检测这种充血前后吸光度的变化来得出。低段硬膜外麻醉时，由于交感神经被阻滞而影响了下肢血管床，尽管输入了足够的晶体液预防血压降低，但仍不能阻止非交感阻滞区域代偿性的血管收缩以维持有效的血容量和心排血量。故推测出传感探头置于上肢时，会造成脉搏SpO2读数低的假象。在非阻滞区的双上肢，由于微动脉和毛细血管前括约肌收缩，毛细血管血流量减少，部分血液直接经动脉通道进入静脉，使静脉血搏动性氧饱和成分增加。另一方面由于组织从毛细血管摄取的增加以代偿其氧释不足，使含氧量更低的血液进入搏动的静脉，最终造成末梢循环搏动性静脉血增加和搏动性动脉血减少而引起光吸收率改变。故采用无创血SpO2连续监测，在及时发现呼吸循环功能变化及诊断、治疗及麻醉手术安全等方面有其重要意义〔4〕。
硬膜外麻醉手术影响呼吸的主要原因是硬膜外阻滞、手术操作及应用辅助药，尤其是应用辅助药对SpO2影响最大，故应严格控制其剂量。我们主张在老年手术行硬膜外麻醉时重视呼吸管理，手术全程常规SpO2监测，尽早常规吸氧，并严密监测。建立复苏室或术后常规吸氧、监护4 h。SpO2传感器一般放置于有波动性血流通过的手指、耳垂及鼻部，在体外循环停跳期或心脏骤停患者则难稳定、准确地监测SpO2信号;当寒冷刺激、交感神经兴奋或血管收缩药物的应用而引起强烈的血管收缩，此时脉搏容积波会明显降低，甚至呈水平线，数值也不准确或不显示。有作者比较寒冷刺激对耳垂和手指容积描计图的影响，结果发现用同样的冰水将耳垂或手指浸泡30 s，手指的容积描记图降低19%，48%，而耳垂的只降低2%，10%，因此，在任何原因引起血管收缩时，传感器放置于耳垂更合适。Sugino研究额贴传感器和常规手指SpO2传感器在全麻术中的性能比较，发现在正常灌流时二者性能相仿;当外周血流灌注减少时，前额的SpO2比手指SpO2下降要快，在缺氧时二者下降到最低值时的时间无显著差异，但恢复时间手指SpO2明显延长〔5〕。文献报道额贴、手贴、手夹3种方法均能迅速反映注射亚甲蓝对SpO2监测值的影响，其中额贴对亚甲蓝的反应最迅速，其次为手贴;对于低灌注压的反应，手贴快于手夹;对于运动的反应手贴较手夹受干扰小，额贴受运动干扰最小〔6〕。由于SpO2是利用血液中的血红蛋白对光的吸收来测定的，任何原因引起血红蛋白质和量的变化都会引起读数变化。在血红蛋白降低时，红光和红外光容积记录的波幅按比例降低，但两者的比例不受影响，故贫血和血液过度稀释的患者动脉波动的信号明显减弱。碳氧血红蛋白在波长为660 nm处的光吸收作用与HbO2相似，而在波长为940 nm处可被透射，与一氧化碳中毒表现为樱桃红色的现象一致。因此，HbO2血症时脉搏血氧计(POM)可测出错误的高SpO2读数。发表论文期刊网
【参考文献】
1 邱海波.ICU主治医师手册〔M〕.南京：江苏科学技术出版社，2007：531?53.
2 王一镗，沈 洪，刘中民，等.心肺脑复苏〔M〕.第2版.上海：上海科学技术出版社，2007：31?411.
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5 Yamauchi M，Kawaguchi R，Sugino S,et al.Ultrasound?aided unilateral epidural block for single lower?extremity pain〔J〕.J Anesth,2009;23(4):605?8.
6 史可梅，吕目义，王恩华，等.末梢脉搏?血氧饱和度监测在宫宫产新生儿中的应用价值〔J〕.天津医科大学学报，2001;7(1)：117?8.
