补肾活血法对阿尔茨海默病患者认知功能改善的影响
【摘要】 目的 观察补肾活血法干预对阿尔茨海默病（AD）患者认知功能的改善作用，并探讨其作用机制。方法 将入选的80例AD患者，随机分为针刺组、中药组、针刺+中药组、多奈哌奇对照组，每组20例。分别采用补肾活血针刺法、补肾活血中药益智健脑颗粒、多奈哌奇，治疗8 w，采用简易精神状态量表(MMSE)方法观察治疗效果，采用酶联免疫吸附法测定患者治疗前后血浆、尿液中异构前列腺素（8?IPF2α）含量变化。 结果 针刺、中药、针刺+中药、多奈哌奇干预均能够明显改善AD患者认知行为能力，提高MMSE得分（P<0.001）；补肾活血法能够显著降低AD患者血浆、尿液8?IPF2α水平（P<0.001）。 结论 补肾活血法能够改善AD患者的认知功能与其能降低AD患者体内脂质过氧化状态、抗氧化应激损伤能力相关。
【关键词】 补肾活血法；阿尔茨海默病；异构前列腺素
阿尔茨海默病（AD）是一种以进行性认知功能减退为特征的神经退行性疾病。在补肾活血法指导下，采用中药益智健脑颗粒防治AD在临床以及动物实验中均取得明显疗效〔1，2〕。中药、针刺都是中医治疗疾病的具体手段。在此基础上，在中医补肾活血法治疗原则的指导下，开展中药+针刺、单纯中药、单纯针刺以及多奈哌奇对照治疗AD的临床小样本研究，取得了满意的疗效，并检测了补肾活血法干预对AD患者血浆、尿液异构前列腺素（8?IPF2α）含量的影响，从抗氧化应激方面初步探讨其治疗AD的作用机制。
1 对象与方法
1.1 研究对象
80例患者来自本、中南大学湘雅医院以及长沙市精神病医院，为2005年1月至2009年1月的门诊以及住院病人，病史6个月～3年，年龄60～80（72.3±6）岁，临床痴呆分级评分临床痴呆量表（CDR）1～2分的轻、中度AD 患者。随机分为四组：中药+针刺组（n=20）、单纯中药组（n=20）、单纯针刺组（n=20）、多奈哌齐组（n=20）。四组性别、年龄、病史、受教育程度及病情严重程度无明显差异(P> 0.05)，具有可比性。患者和照料者自愿参加本试验,同时征得患者及其子女同意，并签署知情同意书。
1.2 诊断标准〔3〕
参照《美国精神障碍诊断与统计手册》第4次修订版(DSM?Ⅳ?R)和美国神经病学会制定的AD 诊断标准拟定。
1.3 纳入和排除标准
1.3.1 纳入标准
符合AD的诊断标准，年龄60岁以上者。汉密尔顿抑郁量表（HAM?D）评分≤14分和改良缺血指数量表（Hachinski）缺血评分≤6分，简易精神状况量表（MMSE）评分界于 14～24分的AD患者。
1.3.2 排除标准
①近半年内有脑血管意外，严重创伤或重大手术史者。②有明确精神障碍者。③肝肾功能不全，癌症,慢性阻塞性肺病（COPD）,慢性肝病或其他重要脏器严重疾患者。④近三个月内有长期服用抗氧化剂史者。⑤长期酗酒者。
1.3.3 剔除标准
①不能坚持研究者。②研究期间出现脑血管意外、急性感染或者炎症性疾病、颅脑损伤等疾病者。
1.4 治疗方法
中药组：采用益智健脑颗粒（湖南德康制药有限公司生产，批号：97056），1包／次（5.5 g/包），口服，每日3次；针刺组取百会穴、双侧肾俞穴、双侧血海穴以及双侧膈俞穴。按中华人民共和国国家标准《经穴部位》取穴，针灸针均为华佗牌0.38 mm×(10～75) mm毫针。百会穴平刺0.5～0.8寸，肾俞穴直刺0.5～1寸，血海穴直刺 1～1.5寸，膈俞穴斜刺0.5～0.8寸。补泻手法参考石学敏院士的针刺手法量学标准〔4〕：进针后,百会穴、肾俞穴行捻转补法，顺时针捻转，捻转幅度180°，频率120次/min；血海穴、膈俞穴施捻转泻法，逆时针捻转，捻转幅度360°，频率60次/min。每个穴位行针1 min，留针30 min,每15 min行针一次，每日1次,7 d为1疗程；中药+针刺组综合上述两种治疗方法，在口服益智健脑颗粒的同时配合针刺治疗；多奈哌奇组每日晨服盐酸多奈哌齐5 mg，每组疗程均为8 w。
1.5 疗效判断标准
采用MMSE评分(通过观察患者的记忆力、判断力、计算力和语言能力等)，疗效判断标准用如下公式计算〔3〕:疗效指数=(治疗后得分- 治疗前得分)÷治疗前得分×100%，有效≥12%；无效<12%。
1.6 血浆、尿液标本收集
治疗前后分别清晨空腹采静脉血3 ml，以EDTA?Na2（由我院检验科提供）抗凝，分离血浆，-80℃保存待测；治疗前后分别留取晨尿，-80℃保存待测。
1.7 8?IPF2α检测
采用酶联免疫吸附法测定标本中8?IPF2α浓度,试剂盒由美国Cayman Chemical Company公司提供。主要试剂包括纯化的羊抗兔IgG抗体包被的微孔板、8?IPF2α酶免疫盒标准物、抗血清和胆碱酯酶标记的抗原等。批内和批间变异系数分别为7.8 %和10.0 %。严格按照试剂盒说明书进行操作，尿液中8?IPF2α的单位用肌酐表示（ng/mg，Cr）；血浆8?IPF2α用pg/ml表示。
1.8 统计学分析
所有数据采用SPSS11.0统计软件处理。计数资料采用行Х列表资料的χ2检验；计量资料治疗前后组内样本均数比较采用配对t检验。
2 结 果
2.1 临床疗效以及治疗前后MMSE得分比较
中药治疗组、针刺治疗组、中药+针刺组、多奈哌齐组治疗有效率分别为75％，70％，80％，75％。四种方法治疗AD的有效率在统计学上无差异。四组治疗后MMSE得分均较治疗前有明显提高（P＜0.001）；而中药+针刺组治疗后MMSE增分与多奈哌齐组治疗后MMSE增分在统计学上无明显差异（P=0.110）。见表1。表1 四组治疗前后MMSE得分比较(略)
2.2 四组治疗前后血浆、尿液8?IPF2α含量水平比较
四组8?IPF2α含量水平较治疗前均有明显下降（P＜0.001），下降幅度（前后差值）相比：中药治疗组、针刺治疗组以及中药+针刺组较之多奈哌奇组血浆以及尿液下降幅度均有明显统计学差异（P＜0.001）；而中药组和针刺治疗组之间血浆以及尿液下降幅度无明显差异（P=0.326，0.752）；中药+针刺组较之中药治疗组、针刺治疗组血浆以及尿液下降幅度显著（P＜0.001）。见表2。表2 四组治疗前后血浆、尿液、8?IPF2α含量水平比较(略)
3 讨 论 氧化应激被认为是AD的一个重要致病因素，自由基生成与清除之间的失衡是诱发AD病理改变的主要原因〔5〕。大量实验也证明抗氧化剂对AD的发病有保护和延缓进程的作用〔6～8〕。目前AD的氧化应激损伤机制研究大多集中到以下两个方面：一是从相关抗氧化酶的研究着手，如超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH?Px)、谷胱甘肽硫转移酶（GST）、过氧化氢酶（CAT）等；二是从脂质过氧化的产物着手，其中运用最普遍的指标就是丙二醛（MDA）。但是越来越多的研究指出上述指标易受体内外因素的影响，测定结果不稳定，不能准确反映体内真实水平〔9，10〕。8?IPF2α是一种不依赖环氧化酶和脂氧化酶的氧自由基催化的脂质过氧化产物，是目前为止反映脑组织脂质过氧化程度最精确的指标〔11〕，也是评估体内氧化应激状态的“金标准”〔12〕。Pratico等发现AD以及轻度认知功能损害（MCI）患者脑脊液、尿液、血浆中8?IPF2α水平较之正常对照组明显升高〔13，14〕。在AD患者中，自由基攻击脑组织后，产生大量脂质过氧化产物8?IPF2α，由于8?IPF2α化学性质较稳定，遂在尿液、血液中积累，测定尿液、血液中8?IPF2α的含量变化能够有效反映临床干预的抗脂质过氧化效果〔15〕。 AD属中医“痴呆”、“愚痴”等范畴。老年人，肾阳渐衰，血行迟缓，血寒而凝，淤血停滞,脏腑失于濡养，加速机体衰老，加重肾虚，日久便逐渐形成“肾虚导致血瘀，血瘀加重肾虚”的恶性循环。肾虚则髓海失养，脑髓渐空；淤血阻滞，则气血无以上荣脑窍。肾虚与血瘀相伴同行，渐致髓海空虚，神机失用，智能减退，发为痴呆。据此认为肾虚血瘀是AD发病的中医病理基础，贯穿AD发生发展的全过程，因此提出“补肾活血法”可以作为中医治疗AD的基本方法。 益智健脑颗粒由淫羊藿、锁阳、首乌、川断、刺五加、柏子仁、水蛭、姜黄、田七等药组成。方中淫羊藿、首乌补肾壮阳益精血，共为君药；锁阳补肾益精，水蛭、姜黄活血通络，为臣药；田七活血化瘀，川断补肾行血，为佐药；刺五加补肾安神，柏子仁宁心健脑，共为使药。诸药并用，共奏补肾活血之效；补肾活血针刺法取穴肾俞、百会、血海、膈俞，其中肾俞为肾之背俞穴，有补肾助阳之功；百会穴，由于其处于人之头顶，在人体的最高处，手足三阳经及督脉的阳气在此交会，又名三阳五会穴，三阳指手足三阳经，五会指五脏六腑的气血皆会于此，故刺激百会有补肾通脑、开窍增智，行气活血之功；血海为血证要穴，膈俞为八会穴之血会，两穴配合，活血通脉之功尤效。以上诸穴配合，共奏补肾活血之功。本研究结果表明，补肾活血法治疗AD，改善患者学习记忆等认知功能；多奈哌奇是胆碱酯酶抑制剂，主要是通过提高脑内神经递质乙酞胆碱的水平发挥治疗作用，在本研究中虽然也能够轻度降低AD患者尿液血浆中8?IPF2α的含量，但降低幅度非常有限，并不是其发挥治疗作用的主要机制。中医补肾活血法能够显著降低患者血浆、尿液8?IPF2α含量，中药+针刺组治疗后MMSE增分较之中药组和针刺组治疗后MMSE增分有明显差异，而同时中药+针刺组患者血浆、尿液8?IPF2α下降幅度最大，表明二者配合能够发挥协同治疗作用。中医补肾活血法具有抗氧化作用，改善AD患者脑内氧化应激状态是其治疗AD的作用机制之一。 【参考文献】
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