IgA肾病血瘀证与肾脏病理损害的关系研究

【摘要】  ：目的 研究IgA肾病血瘀证与临床病理的相关因素。方法 分析42例IgA肾病血瘀证与73例非血瘀证患者的临床及肾脏病理资料。结果 IgA肾病血瘀证临床上合并肾功能不全多见,血瘀证女性多见；血瘀证组Lee分级重于非血瘀证组；血瘀证组肾组织纤维蛋白原相关抗原沉积程度明显强于非血瘀证组；血瘀证组肾小管萎缩积分或肾小管萎缩比例明显高于非血瘀证组。结论 血瘀证与IgA肾病肾组织病理有一定相关性,血瘀是IgA肾病肾功能恶化的主要致病因素。
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【关键词】  IgA肾病　中医辨证　血瘀证
 
　　Abstract：Objective To observe the relationship between blood stasis syndrome and clinical pathology in patients with IgA nephropathy (IgAN). Methods Clinical and pathological materials of 42 patients with blood stasis syndrome, and 73 patients with non blood stasis syndrome were analyzed. Result Patients with blood stasis syndrome are often female and accompanied with renal dysfunction. Compared with patients of non blood stasis syndrome, Lee’s grades were obviously higher, degrees of fibrinogen-related antigen (FRA) deposited in renal were stronger, and scores or ratio of tubular atrophy significantly were higher. Conclusion Blood stasis syndrome of IgAN is correlated with certain renal pathological changes. Blood stasis is the main etiological factor.
  
　　Key words：IgA nephropathy；blood stasis syndrome；syndrome diferentiation of TCM
 
   　 近40多年来,血瘀证与活血化瘀研究取得显著进展,尤其在血瘀证诊断标准、血瘀证实质、活血化瘀药物的作用机理等方面取得突破性进展。肾脏病特别是肾小球疾病与血瘀证的关系密切。IgA肾病是我国最常见的原发性肾小球疾病,占原发 性肾小球疾病的3O%～40%[1]。本研究通过分析IgA肾病血瘀证患者临床病理指标的变化,探讨了IgA肾病血瘀证与临床病理指标之间的相关性,以期为IgA肾病血瘀证的实质赋予微观内涵。

　　1  资料与方法

　　1.1  诊断标准

　　1.1.1  西医诊断

　　肾活检组织肾小球数大于6个,免疫病理检查见肾小球系膜区以IgA免疫复合物为主的颗粒样沉积；电镜下可见系膜区电子致密物沉积。并根据临床资料排除紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎和系统性红斑狼疮等继发性IgA肾病。

　　1.1.2  血瘀证诊断标准 护理论文发表

　　根据第二次全国中医肾病专题学术讨论会通过的《慢性原发性肾小球疾病中医辨证分型试行方案》[2],结合l988年血瘀证研究国际会议标准[3]制定：①面色黧黑,或晦黯；②腰痛固定,或呈刺痛；③肌肤甲错,或肢体麻木；④舌质紫黯,或有瘀点、瘀斑,或舌下脉络曲张；⑤脉象细涩；⑥女性痛经伴色黑有血块,或闭经。具有以上任何一项即可诊断为血瘀证。

　　1.2  病例选择

  　  选取在南京军区福州总医院住院患者,经肾组织穿刺活检并结合临床资料,诊断为原发性IgA肾病患者115例。

　　1.3  一般资料
  
　　患者115例,中医辨证为血瘀证42例,非血瘀证73例,2组资料见表1。2组病程、年龄、体重指数差异无显著性,但性别分布有显著性差别,血瘀证组以女性多见,血瘀证组伴肾功能不全多见。表1  IgA肾病2组一般资料比较[例(略)]

　　1.4  肾脏病理观察

　   肾活检标本经光镜和免疫组化检查。肾组织病理分级参照Lee[4]的分级标准,将IgA肾病分为Ⅰ～Ⅴ级,肾小球、肾小管及血管各项病理参数的半定量积分采用Katafuchi等[5]的标准,总积分l～27分。肾组织纤维蛋白原相关抗原(FRA)沉积采用免疫组化方法检测。

　　1.5  统计学方法
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   　数据用EXCEL2000进行录入整理,各参数计量资料用—x±s表示,计量资料采用t检验、F检验和秩和检验,计数资料采用χ2检验,等级资料用Ridit分析。

　　2  结果

　　2.1  血瘀证与肾脏病理分级的关系

　　(见表2)表2  血瘀证肾脏病理Lee分级的分布情况(略)

 　   采用Ridit分析,得Hc＝65.565 5,P<0.000 1,故可认为血瘀证与肾组织病理分级有关,血瘀证患者肾脏病理改变重于非血瘀证患者。

　　2.2  血瘀证与肾组织纤维蛋白原相关抗原沉积程度的关系

　　(见表3)表3  血瘀证与与肾组织FRA沉积程度(略)

   　 经Ridit分析,Hc＝5.299 2,P＝0.021 3,故可以认为,血瘀证患者的肾组织FRA沉积程度与非血瘀证患者存在统计学差异,血瘀证组发生肾组织FRA沉积程度明显强于非血瘀证组。

　　2.3  血瘀证与肾脏病理病变程度的关系
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　　(见表4、表5)表4  血瘀证与肾脏病理病变程度的关系(略) 表5  血瘀证与肾脏病理病变程度的关系(略)
  
　　对于方差不齐指标,采用秩和检验,表4显示,除了血瘀证组肾小管萎缩比例明显高于非血瘀证组外,其余6个指标在2组患者间不存在统计学差异。

　    采用t检验得表5结果,可以看出,除了血瘀证组肾小管萎缩积分明显高于非血瘀证组外,其余8个指标在2组患者间不存在统计学差异。

　　3  讨论
  
　　IgA肾病(immunoglobin A nephropathy)又称Berger病,是一组不伴有系统性疾病,肾活检免疫病理检查在肾小球系膜区以IgA免疫复合物为主的颗粒样沉积,同时伴有系膜细胞增生,基质增多的肾小球肾炎。IgA肾病属中医学“尿血”、“水肿”、“虚劳”、“肾风”、“腰痛”等范畴。IgA肾病的病因病机多系脾肾虚损,因先天不足、饮食失常、七情内伤等多种因素耗伤正气,不耐邪侵以致机体免疫功能失调,其致病之邪,常见为外邪与饮食劳倦。病源于正虚,但往往由虚致实,产生湿热、瘀血等,邪实又可加重正气的虚损。陈氏等[6]对IgA肾病中医证候的多中心流行病学调查发现,标证中以湿热和血瘀证最为常见,分别占31.6%和28.9%。因此,IgA肾病除湿热证外,血瘀证是临床又一常见的证型。近年来,血瘀证实质研究取得显著进展,其主要病理改变表现为血液循环障碍(全身、局部,特别是微循环障碍),也涉及感染、炎症、组织异常增生、免疫性疾患等多种病理生理改变的一系列疾病[7]。血瘀证是临床肾脏病最为常见的证型,活血化瘀治法在临床上应用广泛且取得良好的效果。因此,笔者对IgA肾病血瘀证与临床肾脏病理改变的相关性进行研究。
通过对血瘀证与西医临床类型的关系分析发现,血瘀证组伴见肾功能不全多见,与以往的研究相符[8-9],说明血瘀是IgA肾病持续发展和肾功能恶化的主要中医致病因素。现代医学认为,免疫反应介导凝血启动,而肾小球内高凝状态可促进肾小球病变进展、肾小球硬化,是导致肾功能减退的重要因素,因此, IgA肾病伴血瘀证者病情较重。IgA肾病血瘀证组女性多见,考虑与IgA肾病女性患者月经异常是血瘀证的主要表现有关。
  
　　我们重点观察了IgA肾病血瘀证肾脏病理的改变情况。研究结果显示,血瘀证组与肾组织病理Lee分级有关,血瘀证患者肾脏病理Lee分级重于非血瘀证患者；血瘀证组肾小管萎缩比例或积分明显高于非血瘀证组,说明血瘀证肾脏病理损害重于非血瘀证,这与临床上血瘀证者肾功能不全多见相符合。FRA包括纤维蛋白、纤维蛋白原及其降解产物,肾组织FRA沉积提示肾小球局部凝血、纤溶异常,是反映肾小球高凝状态的指标之一。本研究结果显示,血瘀证与肾组织局部FRA沉积的程度有关,血瘀证组FRA沉积程度强于非血瘀证组,与以往研究相符[9],说明在中医、西医对血瘀证的认识上两者是一致的。本研究结果显示,血瘀证与肾小管萎缩程度关系密切,因此,肾小球疾病病理改变除了细胞增生、足突肿胀、变形,基底膜增厚,血管袢僵直、皱缩、玻璃样变,血管壁纤维蛋白样物沉积,肾小球纤维化、硬化归于“内结为血瘀”的内涵之中[10]外,肾小管萎缩病理组织学改变应归属中医血瘀证的微观辨证范畴。血瘀证程度轻重是否与Lee分级、肾组织FRA沉积及肾小管萎缩程度有关还有待下一步研究。
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　　总之,血瘀证与IgA肾病临床及肾脏病理指标之间存在一定的相关性。由于中医宏观辨证存在一定的局限性,若能将传统中医辨证与现代医学的客观指标密切结合,中医“证”才能真正反映病情轻重和疾病的本质,特别是对于起病隐匿、缺乏临床辨证资料的IgA肾病患者意义重大。

【参考文献】
  　　[1] Li LS,Liu ZH.Epidemiologic data of renal diseases from a single unit in China：analysis based on 13,519 renal biopsies[J].Kidney Int,2004,66(3)：920－923.

　　[2] 第二次全国肾病专题学术讨论会.慢性肾炎辨证分型、诊断、疗效评定标准[J].陕西中医,1989,9(1)：封四.

　　[3] 血瘀证研究国际会议.血瘀证诊断参考标准[S].北京：学苑出版社, l990.281.

　　[4] Lee SM,Rao VM,Franklin WA,et a1.IgA nephropathy：morphologic predictors of progressive renal diseases[J].Hum Pathol,1982, 13：314－322.

　　[5] Katafuchi R,Kiyoshi Y,Oh Y．Glomerular score as a prognosticatorin IgA nephropathy：its usefulness and limitation[J].Clin Nephrol, 1998,1：1－8.

　　[6] 陈香美,陈以平,李 平,等.1 016例IgA肾病患者中医证候的多中心流行病学调查及相关因素分析[J].中国中西医结合杂志,2006,26(3)：197－201.
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　　[7] 徐 浩,鹿小燕,陈可冀,等.血瘀证及其兼证与冠脉造影所示病变及介入治疗后再狭窄的相关性研究[J].中国中西医结合杂志,2007,27(1)：8－13.

　　[8] 余江毅,熊宁宁,余承惠.慢性肾病瘀血与湿热病理的临床和实验研究[J].辽宁中医杂志,l995,22(2)：91－92.

　　[9] 危成筠,陈香美,赵丹阳.IgA肾病血瘀证与临床病理的相关性研究[J].中国中西医结合杂志,2005,25(8)：687－690.

　　[10] 沈庆法.中医临床肾脏病学[M].上海：上海科学技术文献出版社, l997.52.

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