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小脑梗死12例临床误诊分析

热度0票  浏览104次 时间:2011年1月21日 10:32
【关键词】  小脑梗死 误诊分析

  小脑位于后颅窝,由于供应小脑的小脑上、小脑前下、小脑后下3对动脉间有广泛的吻合,故小脑梗死发生率不高,但从相应动脉发出后均同时供应脑干,且重症患者往往易出现一些并发症,因此,其临床表现多样化,在临床中容易造成误诊。现将我院2000年1月至2006年12月在首诊中误诊的12例小脑梗死分析报告如下。
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  1临床资料

  1.1一般资料

  本组12例,男9例,女3例,男女比例为3∶1,年龄47~73岁,平均60.4岁,与国内文献报告51~60岁为最高发病年龄段相吻合[1];其中有原发性高血压病史8例,冠心病史2例,糖尿病史2例,颈椎病史3例。12例均急性起病,其中11例于发病24小时内就诊,1例于发病1周后就诊。

  1.2临床表现

  首发症状为眩晕伴或不伴恶心、呕吐8例,眼球震颤6例,头痛2例,颈部强直1例,共济失调5例,偏瘫1例,构音障碍3例,面舌瘫2例,饮水呛咳1例;病程中发生意识障碍者3例,查体无神经系统定位体征2例。

  1.3辅助检查

  1.3.1影像学检查11例发病24小时内行头颅CT扫描未发现异常,于发病后2~4天复查头颅CT均确诊,1例于发病1周后行头颅CT检查确诊,小脑半球梗死10例,其中双侧小脑半球伴四脑室受压、变形、移位2例;小脑半球伴脑干梗死1例;小脑半球伴蚓部梗死1例,三、四脑室均有改变,其中出现了四脑室受压变形,三脑室扩张。

  1.3.2心电图10例于发病24小时内行常规心电图检查,其中2例可见明显ST段压低、T波例置、QT间期延长,4例心电图未见明显异常,2例房性早搏,1例窦性心动过缓。

  2误诊情况

    本组12例均经头颅CT证实为小脑梗死,入院首诊因眩晕伴或不伴有恶心呕吐而误诊为椎基底动脉供血不足6例,2例因呕吐咖啡色物而误诊为上消化道出血,2 例因眩晕且同时出现胸闷气短及心电图异常表现而误诊为冠心病,1例因肢瘫、面舌瘫,伴饮水呛咳误诊为脑干梗死,1例因头痛、颈部强直而误诊为蛛网膜下腔出血,误诊时间1~7天。
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  3讨论

    因小脑梗死临床表现多样化的特点,即使是专业的神经科医生接诊,也可能造成误诊,而在基层医院,首诊医生并不都是神经科医生,加之患者先入为主的主诉就更易造成首诊误诊,下面就误诊情况做出具体分析。

  3.1椎基底动脉供血不足好发于中老年患者,往往表现为突发的眩晕,伴恶心、呕吐,查体可以无阳性体征,早期与小脑梗死不易鉴别,本组6例误诊患者查体无眼球震颤,仅2例共济失调等阳性体征,因此,细致的体格检查对于头晕的患者尤为重要,对于无明显阳性体征、头晕持续无明显缓解者,应尽快行影像学复查。

  3.2上消化道出血多见于高龄小脑大面积梗死患者,往往在起病早期即可发生,发生机制为交感-肾上腺髓质强烈兴奋,内脏血管收缩,消化道血供减少,毛细血管灌注量不足,局部血流缓慢,pH值减低,释放凝血酶、红细胞凝血质或细菌毒素等因素,造成局部充血糜烂坏死和出血[2]。本组2例误诊为上消化道出血患者,均在发病3小时内出现呕吐咖啡色物。
3.3冠心病患者在发生急性脑血管病时,由于脑血流循环障碍,可导致脑对心脏调节功能紊乱,另外,机体在应激状态下也可出现神经体液调节的紊乱,加之患者本身已有冠心病,故极易出现心脏损害,致急性期心电图异常,而心电图异常更以心肌缺血最常见。资料表明,小脑梗死时,心电图异常发生率为50% [3]。本组2例误诊为冠心病者,既往均有冠心病史。此类患者在就诊时往往更加注重对心脏症状的描述,故首诊也易误诊。

  3.4脑干梗死因小脑与脑干密不可分的血供关系及其相邻的位置关系,在小脑梗死时易出现偏瘫、面舌瘫、饮水呛咳甚至意识障碍等脑干受累症状,这也是造成易误诊为脑干梗死的重要原因。文献报道,小脑梗死出现脑干症状大部分为脑干直接受影响所致,另外也可能为小脑梗死血流动力学改变引起盗血,使脑干供血减少所致[1]。

  3.5蛛网膜下腔出血本组1例误诊为蛛网膜下腔出血的患者,起病时即有较明显持续性以后枕部为主的头痛,并患有高血压,查体可见颈部强直。此类误诊多见于伴蚓部梗死的小脑梗死,可能与蚓部直接与第四脑室相邻,早期即可出现第四脑室受压甚至梗阻性脑积水,导致颅内压增高有关,使患者出现一系列类似于蛛网膜下腔出血的症状体征。

    从以上分析看出小脑梗死时,既可表现为单纯的眩晕伴恶心、呕吐,也可出现除眩晕外的眼球震颤、共济失调等小脑受损症状,还可出现偏瘫、面舌瘫、饮水呛咳等脑干受损症状及较为少见的头痛、颈部强直等症状。另外,还可出现上消化道出血、心肌损害等并发症,因此,易发生误诊。避免误诊的具体措施如下:(1)应熟悉小脑的解剖结构及血供关系。小脑位于后颅窝,与脑干相邻,通过3对小脑脚与脑干相连,且二者血供关系密切,小脑蚓部又与第四脑室相邻,因此,只有熟悉小脑的解剖结构及血供关系,才能够很好的掌握小脑梗死的临床特点,从而减少误诊的发生;(2)应详细询问病史,仔细进行神经系统查体,不遗漏每一个症状体征。从以上12例误诊病例看出,无神经系统定位体征者仅有2例,另外,误诊为上消化道出血或冠心病的患者,如果接诊医生在询问病史及查体时更加仔细些,也可能会减少误诊的发生,因此,仔细的询问病史及神经系统查体,在减少小脑梗死误诊的发生中显得尤为重要;(3)及时行相关影像学检查。在没有MRI的基层医院,头颅CT应做为首选,必要时可多次复查,在一定程度上也可降低误诊的发生,对于有条件的医院,因头颅MRI具有分辨率高、敏感性强、不受颅骨伪影干扰等特点,对小脑梗死的早期诊断要优于头颅CT。
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    总之,通过对以上12例患者误诊情况分析,使我们能更好地掌握小脑梗死的临床特点,加深对该病的认识,尽量避免误诊的发生。

【参考文献】
    [1]江汉秋,刘群,范佳.小脑梗死52例临床分析[J].中风与神经疾病杂志,2005,22,(1):64-66.

  [2]孙寄,彭小飞.以呕吐为首发症状的小脑梗死二例体会[J].临床误诊误治,2006,19(4):13.

  [3]李绍珍.急性脑血管病184例心电图分析[J].临床误诊误治,2007,20(1):30.职称发表论文



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