阻塞性睡眠呼吸暂停综合征合并高血压患者血压特点及临床意义
【关键词】 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 高血压 血压特点 临床意义
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)以睡眠中上气道（Upper airway,UA）反复塌陷、阻塞为特征[1]。临床上表现为打鼾、夜间呼吸不规律、呼吸暂停、反复憋醒、晨起头痛、白天嗜睡和记忆力减退等。目前有关阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（ OSAS）与高血压之间相关性的研究已充分证实 OSAS是不依赖于年龄、肥胖等诱因而独立存在的致高血压发生及发展的一项重要危险因素。高血压患者血压昼夜节律的改变是导致心血管事件发生增加的重要原因，昼夜节律消失和晨峰出现频率高与靶器官损害密切相关[2]。 OSAS合并高血压患者血压昼夜节律的特点和规律，仍不太清楚。本文将从流行病学、发病机制、血压节律、血压晨峰及临床意义几个方面论述OSAS合并高血压患者血压特点及对靶器官损害的意义。职称论文发表网
1 OSAS合并高血压的流行病学
2003年美国预防、监测、评估与治疗高血压全国委员会第七次报告 (The JNC7 Report)公布了 OSAS是继发性高血压的第1位致病因素[3]。流行病学资料显示35 %～90 %的OSAS患者伴有高血压疾病，而40 %～60 %的高血压患者存在不同程度的 OSAS，并且其呼吸暂停及低通气指数(AHI)与高血压发生率之间呈线性关系[4]。Silverberg等[5]在报告中更明确指出 30 %～80 %的“原发性高血压”患者同时患有OSAS，OSAS在“原发性高血压患者”中的漏诊率高达80 %～90 %。在 35～44岁之间的男性中青年高血压增长率为74 %,女性达到 62 %，但在如此高发疾病人群中只有 5 %～10 %的病例被确诊为继发性高血压。其中一个主要原因在于某些继发性因素如 OSAS,至今尚未得到临床医生的充分认识或重视。
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2 OSAS合并高血压的发病机制
患者由于睡眠中反复发作上呼吸道阻塞，导致低氧和高碳酸血症、睡眠片段化等，引起交感神经系统活性增强，肺动脉高压和周围动脉压增高，成为引起高血压的独立危险因素[6]。
2.1 胸内压增高的机械效应
由于睡眠暂停时上呼吸道阻塞,需要增大呼吸运动加以代偿,但是用力呼吸必然导致胸腔内负压增大，静脉回流增多, 心脏前负荷增加，促进了高血压的发生。
2.2 交感神经活动增强职称论文发表网
睡眠时上气道部分阻塞或完全阻塞，造成睡眠呼吸时上气道阻力增高，呼吸浅慢或暂停，反复发生低氧高碳酸血症甚至酸血症，神经及体液调节障碍，这些改变通过刺激中枢和外周化学感受器，兴奋交感神经系统，引起心率增加，心肌收缩力增加，心输出量增加，全身血管阻力增加。同时交感神经的兴奋可激活肾上腺素能受体，而使心肌收缩力增强，从而加快心率，心输出量增加，可在早期参与高血压的形成。此外，交感神经系统活性增强，产生的儿茶酚胺浓度增高，使阻力小动脉收缩增强，可直接引起小动脉收缩，外周血管阻力升高。
2.3 觉醒反应
呼吸暂停期间突然发生的心率加快称为心脏觉醒。在OSAS患者中，睡眠的过程就是不断地阻塞唤醒恢复通气的循环过程。Gawia-Rio F等[7]近期研究认为反复从睡眠中觉醒，对增强外周化学感受器传导活动上的作用比低氧血症的刺激更重要，可能有助于增强外周化学敏感性。睡眠结构的破坏导致的非特异性紧张作用使睡眠片段化从而引起高血压的主要因素。
2.4 血流动力学
慢性缺氧可促使红细胞生成素升高，导致继发性红细胞增高，引起血液粘稠度增加，血流阻力随之增高。随着外周血管阻力的增高，成为影响血压的因素。
2.5 氧化应激
氧化应激反应发生于间歇低氧过程中，可产生氧自由基，该物质能影响并介导平滑肌细胞增殖作用，通过对血管壁的影响，使血管弹性改变，间接导致高血压。同时，氧自由基能使全身或局部产生炎症反应，在动脉硬化中发生重要作用，与高血压关系密切
3 OSAS合并高血压的非杓型血压
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正常生理状态下,人体 24 h血压呈现两峰一谷、昼高夜低的昼夜血压节律。总体上说,动态血压波动曲线呈双峰一谷的长柄杓形状。根据夜间血压下降的幅度分为“杓形”和“非杓形”,大多数高血压患者血压节律与正常人相似，仍有这种杓型节律变化,这是一种有效的自我保护机制。原发性高血压人群中非杓型血压约占17 %～40 %，而OSAS引发的高血压58 %～84 %的血压节律是非杓型[8]。OSAS患者这种改变可能消失,甚至夜间和早晨起床时血压升高。OSAS患者在夜间因低氧血症和高碳酸血症引起的交感神经活动增强可持续到白天，导致夜间睡眠及醒后血压升高，并有血压昼夜节律的改变。非杓型组高血压患者夜间血压降低幅度较小,使心血管系统长期处于高负荷状态, 更易致靶器官严重损害。Ziegler等[9]报道,非杓型血压者的心血管事件发生率是杓型血压者的218倍,且夜间血压与左室重量指数呈正相关,说明非杓型血压加重了高血压靶器官损害。血压昼夜节律的异常改变与呼吸暂停严重程度和睡眠结构破坏显著相关。许多相关的临床资料显示不论是血压正常还是高血压患者，昼夜节律消失,尤其是夜间血压增高，非杓型血压较杓型血压导致更多的靶器官损害，涉及心脏、肾脏、脑和脉管系统[10]。
4 OSAS合并高血压患者的血压晨峰
人体由睡眠状态转为清醒并开始活动, 血压由相对较低水平迅速上升至较高水平,这种现象即为“血压晨峰”。据观察,在未经治疗的高血压患者,清晨 6:00～10:00时收缩压平均升高 14 mmHg,甚至可上升 80 mmHg。高血压晨峰现象是导致心脑血管事件在清晨发生频率最高的重要影响因素[11]。Kario等[12]对 519例日本老年高血压患者进行动态血压监测,将患者分为晨峰组（血压晨峰≥55 mmHg）和非晨峰组(血压晨峰＜55 mmHg）。结果发现晨峰组卒中及缺血性脑损害的危险显著高于非晨峰组。Gosse等[13]根据起床时收缩压的变化,把 507例未经治疗的高血压患者分为4个等级。平均随访7年后发现,左室肥厚的发生率以及心血管病发病率和病死率的增加与血压晨峰的程度平行。血压晨峰过高是导致心脑血管事件在清晨发生频率最高的重要因素。晨峰反应,即清晨高血压现象与心源性猝死、心肌梗死、不稳定性心绞痛和脑卒中等恶性心脑血管事件发生的时辰规律有关联,与心血管事件发生的高峰时间有吻合性,且独立于24 h平均血压水平[14-15]。因此控制OSAS合并高血压患者清晨血压对防治心脑血管事件尤为重要。人体血压具有典型的昼夜节律特征。在降压治疗过程中不仅应考虑降低平均血压，更重要的是降低夜间血压负荷和恢复血压正常节律[16]。OSAS合并高血压患者血压整体水平较高，血压昼夜节律下降或消失，晨起高血压比例增加。这些均可引发及加剧心血管事件。OSAS是一种发病率较高、涉及多学科的疾病，可引起多种并发症，严重者危及患者生命。早期诊断 OSAS并积极有效的治疗，目前公认nCPAP是治疗OSAS患者，尤其老年患者首选最有效的治疗方法，OSAS合并高血压降压治疗策略为平稳降压，调整昼夜节律，从而减轻其对靶器官的损害，改善其预后，获得良好的近期和远期疗效。
【参考文献】职称论文发表网
[1] White DP.The pathogenesis of obstructive sleep apnea[J].Am J Respir Cell Mol Biol,2006,34:1-6.
[2] Cuspidi C, Macca G,Smnpieri L, et al. Target organ damage and non-dipping pattern defined by two sessions of ambulatory blood pressure monitoring in recently diagnosed essential hypertensive patients[J]. J Hypertens,2001,19:1539-1545.
[3] Chobanian AV，Bakris GL，Black HR，et al.The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention，Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Pressure：the JNC 7 Report[J].JAMA，2003，289：2560-2572.
[4] 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组.睡眠呼吸暂停人群高血压患病率的多中心研究[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30：894-897.
[5] Silverberg DS，Iaina A，Oksenberg A.Treating obstructivesleep apnea improves essential hypertension and quality of life[J].Am Fam Phys，2002，65：229-236.
[6] Peppard PE,Young T,Palta M,et al.Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension[J].Nengl J Med,2000,342:1378-1384.
[7] Gawia-Rio F，Racionero MA，Pino JM，et al. Sleep and hypertension[J] . Chest，2000，17 ( 5 )：1414-1425.
[8] Loredo JS Ancoli-Isracl S,Diimsdate JE.Sleep quality and blood pressure dipping in obstructive sleep apnoea[J].AmJ Hypertension,2001,14:887-892.
[9] Ziegler MG. Sleep disorders and the failure to lower nocturnal blood pressure[J]. Curr Opin Nephrol Hypertens,2003,121:97 -102.
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[10] 钟杭美,罗昭林,何作云,等.老年人高血压伴心力衰竭动态血压昼夜节律特点及临床意义[J].重庆医学,2005,34(9):1361.
[11] Redon J. The normal circadian pattern of blood pressure: implications for treatment[J]. Int J Clin Pract Suppl, 2004,145:3-8.
[12] Kario K,pickering TG,Umeda Y, et al. Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinicial cerebrovascular disease in elderly hypertensives: a prospective study[J]. Circulation, 2003,107:1401-1406.
[13] Gosse P,Lasserre R,Minifie C,et al. Blood pressure surge on rising[J]. J Hypertens,2004,22:1113-1118.
[14] Guo YF,Stein PK.Circadian rhythm in the cardiovascular system:chronocardiology[J].Am Heart J,2003,145（10）:779-786.
[15] Mathias W,Tsutsui JM,Andrade JL,et al.Value of rapid beta-blocker in jection at peak dobutamine-atropine stress echocardiography for detection of coronary artery disease[J]. J Am Coll Cardiol,2003,41（9）:1583-1589.
[16] 郭艺芳,张海燕 血压的生物节律与高血压的时间治疗学[J].医学与哲学 (临床决策论坛版),2007,28(7) :7-9
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)以睡眠中上气道（Upper airway,UA）反复塌陷、阻塞为特征[1]。临床上表现为打鼾、夜间呼吸不规律、呼吸暂停、反复憋醒、晨起头痛、白天嗜睡和记忆力减退等。目前有关阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（ OSAS）与高血压之间相关性的研究已充分证实 OSAS是不依赖于年龄、肥胖等诱因而独立存在的致高血压发生及发展的一项重要危险因素。高血压患者血压昼夜节律的改变是导致心血管事件发生增加的重要原因，昼夜节律消失和晨峰出现频率高与靶器官损害密切相关[2]。 OSAS合并高血压患者血压昼夜节律的特点和规律，仍不太清楚。本文将从流行病学、发病机制、血压节律、血压晨峰及临床意义几个方面论述OSAS合并高血压患者血压特点及对靶器官损害的意义。职称论文发表网
1 OSAS合并高血压的流行病学
2003年美国预防、监测、评估与治疗高血压全国委员会第七次报告 (The JNC7 Report)公布了 OSAS是继发性高血压的第1位致病因素[3]。流行病学资料显示35 %～90 %的OSAS患者伴有高血压疾病，而40 %～60 %的高血压患者存在不同程度的 OSAS，并且其呼吸暂停及低通气指数(AHI)与高血压发生率之间呈线性关系[4]。Silverberg等[5]在报告中更明确指出 30 %～80 %的“原发性高血压”患者同时患有OSAS，OSAS在“原发性高血压患者”中的漏诊率高达80 %～90 %。在 35～44岁之间的男性中青年高血压增长率为74 %,女性达到 62 %，但在如此高发疾病人群中只有 5 %～10 %的病例被确诊为继发性高血压。其中一个主要原因在于某些继发性因素如 OSAS,至今尚未得到临床医生的充分认识或重视。
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2 OSAS合并高血压的发病机制
患者由于睡眠中反复发作上呼吸道阻塞，导致低氧和高碳酸血症、睡眠片段化等，引起交感神经系统活性增强，肺动脉高压和周围动脉压增高，成为引起高血压的独立危险因素[6]。
2.1 胸内压增高的机械效应
由于睡眠暂停时上呼吸道阻塞,需要增大呼吸运动加以代偿,但是用力呼吸必然导致胸腔内负压增大，静脉回流增多, 心脏前负荷增加，促进了高血压的发生。
2.2 交感神经活动增强职称论文发表网
睡眠时上气道部分阻塞或完全阻塞，造成睡眠呼吸时上气道阻力增高，呼吸浅慢或暂停，反复发生低氧高碳酸血症甚至酸血症，神经及体液调节障碍，这些改变通过刺激中枢和外周化学感受器，兴奋交感神经系统，引起心率增加，心肌收缩力增加，心输出量增加，全身血管阻力增加。同时交感神经的兴奋可激活肾上腺素能受体，而使心肌收缩力增强，从而加快心率，心输出量增加，可在早期参与高血压的形成。此外，交感神经系统活性增强，产生的儿茶酚胺浓度增高，使阻力小动脉收缩增强，可直接引起小动脉收缩，外周血管阻力升高。
2.3 觉醒反应
呼吸暂停期间突然发生的心率加快称为心脏觉醒。在OSAS患者中，睡眠的过程就是不断地阻塞唤醒恢复通气的循环过程。Gawia-Rio F等[7]近期研究认为反复从睡眠中觉醒，对增强外周化学感受器传导活动上的作用比低氧血症的刺激更重要，可能有助于增强外周化学敏感性。睡眠结构的破坏导致的非特异性紧张作用使睡眠片段化从而引起高血压的主要因素。
2.4 血流动力学
慢性缺氧可促使红细胞生成素升高，导致继发性红细胞增高，引起血液粘稠度增加，血流阻力随之增高。随着外周血管阻力的增高，成为影响血压的因素。
2.5 氧化应激
氧化应激反应发生于间歇低氧过程中，可产生氧自由基，该物质能影响并介导平滑肌细胞增殖作用，通过对血管壁的影响，使血管弹性改变，间接导致高血压。同时，氧自由基能使全身或局部产生炎症反应，在动脉硬化中发生重要作用，与高血压关系密切
3 OSAS合并高血压的非杓型血压
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正常生理状态下,人体 24 h血压呈现两峰一谷、昼高夜低的昼夜血压节律。总体上说,动态血压波动曲线呈双峰一谷的长柄杓形状。根据夜间血压下降的幅度分为“杓形”和“非杓形”,大多数高血压患者血压节律与正常人相似，仍有这种杓型节律变化,这是一种有效的自我保护机制。原发性高血压人群中非杓型血压约占17 %～40 %，而OSAS引发的高血压58 %～84 %的血压节律是非杓型[8]。OSAS患者这种改变可能消失,甚至夜间和早晨起床时血压升高。OSAS患者在夜间因低氧血症和高碳酸血症引起的交感神经活动增强可持续到白天，导致夜间睡眠及醒后血压升高，并有血压昼夜节律的改变。非杓型组高血压患者夜间血压降低幅度较小,使心血管系统长期处于高负荷状态, 更易致靶器官严重损害。Ziegler等[9]报道,非杓型血压者的心血管事件发生率是杓型血压者的218倍,且夜间血压与左室重量指数呈正相关,说明非杓型血压加重了高血压靶器官损害。血压昼夜节律的异常改变与呼吸暂停严重程度和睡眠结构破坏显著相关。许多相关的临床资料显示不论是血压正常还是高血压患者，昼夜节律消失,尤其是夜间血压增高，非杓型血压较杓型血压导致更多的靶器官损害，涉及心脏、肾脏、脑和脉管系统[10]。
4 OSAS合并高血压患者的血压晨峰
人体由睡眠状态转为清醒并开始活动, 血压由相对较低水平迅速上升至较高水平,这种现象即为“血压晨峰”。据观察,在未经治疗的高血压患者,清晨 6:00～10:00时收缩压平均升高 14 mmHg,甚至可上升 80 mmHg。高血压晨峰现象是导致心脑血管事件在清晨发生频率最高的重要影响因素[11]。Kario等[12]对 519例日本老年高血压患者进行动态血压监测,将患者分为晨峰组（血压晨峰≥55 mmHg）和非晨峰组(血压晨峰＜55 mmHg）。结果发现晨峰组卒中及缺血性脑损害的危险显著高于非晨峰组。Gosse等[13]根据起床时收缩压的变化,把 507例未经治疗的高血压患者分为4个等级。平均随访7年后发现,左室肥厚的发生率以及心血管病发病率和病死率的增加与血压晨峰的程度平行。血压晨峰过高是导致心脑血管事件在清晨发生频率最高的重要因素。晨峰反应,即清晨高血压现象与心源性猝死、心肌梗死、不稳定性心绞痛和脑卒中等恶性心脑血管事件发生的时辰规律有关联,与心血管事件发生的高峰时间有吻合性,且独立于24 h平均血压水平[14-15]。因此控制OSAS合并高血压患者清晨血压对防治心脑血管事件尤为重要。人体血压具有典型的昼夜节律特征。在降压治疗过程中不仅应考虑降低平均血压，更重要的是降低夜间血压负荷和恢复血压正常节律[16]。OSAS合并高血压患者血压整体水平较高，血压昼夜节律下降或消失，晨起高血压比例增加。这些均可引发及加剧心血管事件。OSAS是一种发病率较高、涉及多学科的疾病，可引起多种并发症，严重者危及患者生命。早期诊断 OSAS并积极有效的治疗，目前公认nCPAP是治疗OSAS患者，尤其老年患者首选最有效的治疗方法，OSAS合并高血压降压治疗策略为平稳降压，调整昼夜节律，从而减轻其对靶器官的损害，改善其预后，获得良好的近期和远期疗效。
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[10] 钟杭美,罗昭林,何作云,等.老年人高血压伴心力衰竭动态血压昼夜节律特点及临床意义[J].重庆医学,2005,34(9):1361.
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[13] Gosse P,Lasserre R,Minifie C,et al. Blood pressure surge on rising[J]. J Hypertens,2004,22:1113-1118.
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