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张士卿教授辨治小儿夜间咳嗽经验

热度0票  浏览142次 时间:2011年5月24日 10:48

【摘要】  张士卿教授认为小儿夜间咳嗽大体在亥、子、丑阴阳交接之时,亦属手少阳三焦经、足少阳胆经、足厥阴肝经经气偏旺之时。治疗时应以和解少阳为主,兼顾清肝润肺、健脾化痰、益气养阴等法,每获良效。

【关键词】  张士卿;小儿夜间咳嗽;辨治经验

 张士卿教授系全国名中医,现任甘肃中医学院中医儿科学学科带头人、博士生导师,从医执教40余载,学验俱丰、造诣深厚。他辨证治疗小儿疾病尊古而不泥古,很多临床棘手的问题经他独特的辨治迎刃而解。笔者有幸跟从张师学习,现将张师辨治小儿夜间咳嗽学习体会总结如下。

  1辨证要点

  夜咳主要症状为亥、子、丑时(多为21~3时)咳,咳痰或伴痰鸣音,或无痰,或干咳。中医阴阳学说认为,亥、子、丑时乃阴阳相交接之时,邪位于半表半里。根据子午流注规律:亥、子、丑之时用四季表示则为冬应为宁静、修养之时,而亥时为手少阳三焦经活动最旺之时,子、丑之时为足少阳胆经、足厥阴肝经活动最旺之时,此时咳甚则为肝胆火旺,三焦不畅以致肺气宣肃失司。故临证辨治以少阳为切入点,应用和解少阳,扶正达邪之治法。小柴胡汤是仲景治疗少阳证的主方,具有和解少阳、疏利三焦、调达上下、宣统内外、和畅气机的作用。主方由柴胡、黄芩、法半夏、党参、生姜、大枣、甘草组成。张师以此方为主,临证时根据风热、风寒、痰热、痰湿、气虚、阴虚等不同情况,灵活加减化裁,每获良效。

  风热夜咳:除夜咳之外还表现为发热口渴、面红耳赤、咽红疼痛,舌红苔黄、脉浮数。治宜小柴胡汤加桑叶、白菊花、牛蒡子、射干、桔梗、僵蚕、钩藤、青黛、石膏等和解少阳,疏风清热,解毒利咽。

  风寒夜咳:除夜咳外还表现为咽痒咳嗽、咯痰稀薄色白、鼻塞流清涕,舌质淡红、舌苔薄白、脉浮紧。治宜小柴胡汤加荆芥、防风、紫苏叶、桃仁、杏仁等和解少阳,温肺散寒,止咳化痰。亦可加细辛、白芷、辛夷、苍耳子宣通鼻窍。

  痰热夜咳:除夜咳外还表现为咳嗽时痰色黄稠而难排出,甚或痰中带血、胸闷、口干、口苦、咽痛,舌苔黄腻或黄白相间、脉滑数。治宜小柴胡汤加鱼腥草、浙贝母、青黛、瓜蒌、胆南星、桃仁、杏仁、桑叶、白茅根、桔梗等和解少阳,清肺泄热,祛痰止咳。

  痰湿夜咳:除夜咳外还表现为咳嗽伴有喘、咳声重浊、胸闷,痰多黏稠呈泡沫样或色白而黏,甚则灰白成块,容易咳出喉中,常可闻痰声鸣响,胃口欠佳,恶心乏力,大便溏软不成型,舌苔白腻,脉濡滑。治宜小柴胡汤加云茯苓、陈皮、白芍、麻黄、地龙、紫苏叶、紫苏子、杏仁、桔梗、枳壳等和解少阳,宣肃肺气,利湿化痰。亦可加莱菔子、焦三仙、苍术运脾开胃,消食化痰。

  气虚夜咳:除夜咳外还表现为咳嗽声低无力、气短、痰多清稀、神疲、畏风、自汗、易于感冒,苔质淡、苔薄白、脉弱。治宜小柴胡汤加白术、防风、黄芪、五味子、云茯苓、桔梗、杏仁等和解少阳,益气补肺,扶正祛邪,化痰止咳。

  阴虚夜咳:除夜咳外还表现为干咳无痰,或痰少不爽,或多痰而苔剥落,口干舌燥,或久咳不止,声音嘶哑,舌红少苔,脉细数。治宜小柴胡汤去党参,加玄参、南沙参、射干、麦冬、川贝母、百合、知母、芦根、天花粉等和解少阳,养阴润肺,利咽止咳。

2典型病例

  病例1:患儿男,3岁,2009年8月28日来诊。夜间咳嗽1月余。伴咽干痒痛、咳痰不爽、自汗、易感。西医输液治疗效果不明显,遂来求治。查:咽红充血,舌红苔薄黄,脉细弱。诊为:气阴两虚,肺失清润之夜咳。治以和解少阳,益气养阴,润肺止咳。投方:柴胡10 g、黄芩10 g、法半夏10 g、党参6 g、杏仁10 g、桔梗6 g、桑白皮6 g、牛蒡子10 g、前胡10 g、当归6 g、麦冬10 g、芦根10 g、五味子6 g、射干6 g、浙贝母10 g、甘草6 g、云茯苓10 g、陈皮6 g。服药2剂。二诊:患者咳嗽减轻,咽部不适减轻,仍多汗,别无不适。上方去桑白皮、麦冬、芦根、云茯苓、陈皮,加黄芪10 g、防风6 g、浮小麦15 g。服药3剂,诸症悉除。

  按:此病例伴咽干痒痛、咯痰不爽,舌红苔薄黄、脉细弱,属于阴虚症状。自汗、易感,属于气虚症状。故在小柴胡汤基础上加前胡、麦冬、芦根、浙贝母、射干养阴润肺,加五味子、云茯苓、陈皮益气补肺,祛痰利咽。在二诊中加黄芪、防风、浮小麦扶正祛邪,诸症悉除。

  病例2:患儿男,5岁,2009年9月8日来诊。夜间咳嗽10余天,伴口干、口苦、咽痛。昨日发热37.8 ℃、口干、面红、痰黄难咯、鼻塞涕浊。查:扁桃体红肿,Ⅱ度肿大。听诊:双肺呼吸音粗,偶闻痰鸣音。舌红苔黄,脉浮滑数。诊为:风热袭肺,痰阻气道,肺窍不利。治以和解少阳,清热利肺,祛痰通窍。投方:柴胡10 g、黄芩10 g、法半夏10 g、党参10 g、牛蒡子10 g、桔梗6 g、桑白皮10 g、杏仁10 g、浙贝母10 g、瓜蒌皮10 g、地龙10 g、射干6 g、僵蚕6 g、青黛6 g(包)、石膏15 g(包)、苍耳子6 g、辛夷6 g(包)、甘草6 g。服药4剂,诸症悉除。

  按:此病例伴口苦、咽痛、痰黄难咯,舌红苔黄、脉浮滑数,属痰热症状。发热、咽红、口干、面红,属于风热症状。故在小柴胡汤基础上加桑白皮、杏仁、瓜蒌皮、射干、浙贝母、地龙、僵蚕、桔梗、牛蒡子、青黛、石膏清肺泄热,祛痰止咳。故服药4剂,诸症悉除。

  病例3:患儿女,6岁,2009年9月5日因咳嗽20 d就诊。其母代诉因受凉后一直咳嗽不止,以夜间发作为主,且都在下半夜,持续1~2 h,咳出少量白黏痰方舒,严重影响患儿及家人睡眠。饮食一般、精神较差、怕冷、二便正常,舌质红、苔白、脉浮紧。曾服用左氧氟沙星及罗红霉素无效,摄X线胸片示两下肺纹理增多。诊为:风寒束肺,痰阻气道。治以和解少阳,宣肺散寒,健脾化痰。投方:柴胡10 g、黄芩10 g、法半夏10 g、党参10 g、牛蒡子10 g、桔梗6 g、麻黄3 g、紫苏叶6 g、杏仁6 g、云茯苓10 g、陈皮6 g、焦三仙各10 g、苍术6 g、甘草6 g。服药3剂。二诊:患者咳嗽减轻,仍怕冷。上方去云茯苓、陈皮、麻黄,加荆芥6 g、防风6 g。服药3剂,诸症悉除。

  按:此病例咳嗽20 d,为受凉后咳嗽不止、精神差、怕冷,舌红、苔白、脉浮紧,属于风寒症状,下半夜咳嗽持续1~2 h,咳出少量白黏痰方舒,饮食一般,精神差,属于痰湿症状。故在小柴胡汤基础上加麻黄、紫苏叶、杏仁温肺散寒,止咳化痰;加云茯苓、陈皮、焦三仙、苍术运脾消食,利湿化痰。故服药3剂,诸症悉除。

  3体会

  张师认为:夜咳分风热、风寒、痰热、痰湿、气虚、阴虚等不同情况,但临床病症错综复杂,往往是几种情况交织出现。例如:病例1是气虚和阴虚同时存在;病例2是风热和痰热杂揉;病例3是风寒和痰湿相煎。有些病例中还会兼有与咳嗽关系不大的其他症状,这些情况都需要我们认真辨证,随症加减,才能提高临床疗效。纵观张师治疗夜咳经验,除通常辨证论治之外,还有一大特点就是治咳必利咽。张师认为:咽喉为肺胃之门户,肝经寻喉入咽,夜间咳嗽,每与肝胆火旺、肺胃郁热、咽喉不利有关。故治疗夜咳,每在辨证论治基础上加用牛蒡子、桔梗、射干、僵蚕、薄荷等清利咽喉之品,取效更佳。



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