探讨内分泌科护理病历缺陷与对策分析
探讨内分泌科护理病历缺陷与对策分析
李 波
内蒙古呼伦贝尔市人民医院内分泌科，内蒙古 呼伦贝尔 021000
摘要：随着现今社会生活水平的提升，人们自我保护和维权意识的提高，人们对医院的服务质量的要求也越来越高，医疗纠
纷中的护患纠纷不断发生，以往一般都集中于外科及重症护理中，随着人们对服务要求的提高，内分泌科的护理缺陷也逐渐
暴露出来，为了有效提高医院内分泌科护理水平和质量，本文通过对护理缺陷分析出发，提出了一些改善对策。
关键词 ：内分泌科；护理病历；缺陷；对策
中图分类号：R248 文献标识码：A 文章编号：1671-5837(2015)25-0069-01
1 内分泌科护的缺陷分析
1.1 护士法制观念淡薄、责任意识差
受传统观念影响，以为护理人员只要能认真执行医嘱，
为患者提供良好的护理就是好护士，书写质量并不重要。少
数护理人员对法律、法规认识不足，责任心不强，缺乏敬业
精神和慎独态度，对工作不认真负责，记录中常出现漏记、
错记现象，主要体现在体温单和住院首次护理记录单上。其
主要原因是部分护士对记录书写概念不清、对记录书写标准
掌握不透，把记录书写当做负担，采取将就的态度，这样会
因证据不足而给医疗纠纷的发生留下了隐患。
1.2 业务知识和文字表达能力影响护理文件书写质量
护理队伍中，大部分是中专毕业的护士，由于其接受的
基础教育、人文知识、社会知识的理论偏少，对业务理论知
识的理解和掌握不到位，限制其书写表达能力，从而影响护
理文书书写质量。
1.3 护理人员缺编
每天忙于各种繁琐的护理操作及一些非护理工作，如取
药、送标本等。使护士超负荷工作，导致身心疲惫，思维狭
窄，综合分析能力下降，导致其没有足够的时间、精力去保
证书写到位。
2 内分泌科护缺陷的对策
2.1 规范专科护理病历的书写
护理病历是临床应用护理程序过程中的书面记录，内分
泌科护理病历必须突出专科特点，在记录患者的健康资料、
护理诊断、护理目标、护理措施、效果评价中体现专科内容，
胰岛素治疗、特殊用药记录必须规范，严格按医嘱执行，做
到制剂正确、剂量准确、按时注射。同时，详细记录患者血
糖变化、三餐饮食分配、运动量情况。完成对患者的入院指
导、出院健康教育后，护士应及时请患者在相关护理文书上
签字。抢救糖尿病酮症酸中毒患者后及时督促医生补全医嘱，
并据实、客观、详实书写护理记录单，患者出院时随病历送
病案室存档保存备查。
2 2. .2 2 加强护理文件书写能力及强化护理人员技术水平
护理病历书写质量的关键在于护理人员技术水平的高
低，护理病历记录的内容要求真实、客观、全面、准确而又
应突出重点，前后记录要连贯。能否准确记录病情在于护理
工作人员的基础理论知识和业务水平，为了提高护理工作人
员的技术水平，认真学习各项规章制度及常规，每月护理部
抽查考试，发现问题及时纠正更改。积极参加各项业务学习
及理论知识，提高自身素质，多读文学书刊，以提高语言表
达能力。由于工作量大要适当增加护理工作人员，以调动人
员的积极性，教育护理工作人员要做好健康保健，适当增加
营养保证充足的睡眠。
2. 3 加强专科知识与技能的学习
通过邀请专家讲座、开展新业务培训、每月进行专科知
识考核、高年资护士对低年资护士的指导带教、鼓励护士参
加继续教育学习和护理技术操作竞赛等多种行之有效的学
习形式和方法，督促护士学习专业知识和专科技能，提高护
士的素质，培养护士的责任意识和“慎独”精神，以保证护
士迅速掌握专科新技能的临床应用，如全自动血糖连续监测
仪的使用方法。对使用胰岛素注射的患者，注意每天检查注
射部位有无皮下脂肪萎缩或增生情况，加强专科护理。同时，
护士要克服住院患者多、工作忙时简化操作程序的做法，更
好的适应内分泌科护理工作的要求。重视在职训练，在巩固
常规训练的同时，加强专科知识培训和再教育，培养护士理
论联系实际的能力，使护士不但有良好的医德、丰富的专业
知识、精湛的专业技能，而且有良好的沟通能力、观察能力
和综合分析问题、解决问题的能力，使之有效地提高护理记
录的书写质量。
2. 4 认真履行告知义务
从患者入院到患者出院或死亡的全过程护士有义务向
患者及家属介绍护理程序、护理操作目的及注意事项、可能
发生的不良后果，并解释患者的咨询，给予患者技术专业指
导。告知义务贯穿于护理工作的始终，不受时间限制，护士
在进行各项操作前均应认真履行告知义务，取得患者的理解，
得到患者的配合。注重人性化护理，鼓励患者参与商定护理
计划，更好体现护患之间以平等合作为基础的双向作用。良
好和谐的护患关系有助于提高患者对护理工作的满意度，规
避护患纠纷。
3 3 总结
在医院对患者的护理过程中，护理病历是必不可少的记
录，其对患者的治疗过程、治疗效果有详尽的记录，若发生
医患之间的矛盾或纠纷，护理记录是第一手的查询及证明记
录。所以在护理过程中，护理病历的认真、详细、真实的记
录是必须的，在内分泌科护理中尤其要重视。
内分泌科护理记录中常出现与其他科室相同的缺陷，如
字迹不清、缺乏真实性、涂改、记录不全、记录连续性差、
缺乏完整性、漏签名、代签名、医护记录时间不统一等。这
些缺陷都会对以后的护理记录查询带来隐患。对内分泌疾病
患者进行时间护理干预，可以提高患者对护理工作的满意度，
有助于加快患者恢复健康，具有极大的应用价值，值得广泛
应用。
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