小儿反复呼吸道感染肺脾气虚证形成因素的Logistic回归分析
【摘要】 目的探讨小儿反复呼吸道感染(RRTI)肺脾气虚证的证候形成因素，为防治小儿反复呼吸道感染提供依据。方法选择2～7岁反复呼吸道感染患儿438例及非呼吸道感染儿童116例进行对照研究。编制反复呼吸道感染证候形成因素调查表，针对呼吸道感染诱发因素、既往病史、既往患病用药情况、体质形成因素及发育过程等资料设计31组、共113个可能与RRTI证候形成有关的因素作为变量，以肺脾气虚证作为常量，然后进行Logistic回归分析。结果438例反复呼吸道感染患儿中肺脾气虚证占186例(42.47 %)，肺脾气虚证的形成主要与滥用药物、季节变化、哮喘、遗传及生活调护等12个因素有关。结论药物的滥用是RRTI肺脾气虚证形成的主要影响因素，合理使用药物是防治复感儿肺脾气虚证的重要措施。
【关键词】 小儿反复呼吸道感染;肺脾气虚证;logistic回归分析;滥用抗生素
反复呼吸道感染(recurrent respiratory tract infection RRTI)是小儿时期的常见病和多发病。凡小儿1年内上呼吸道感染或下呼吸道感染次数频繁，超过了一定范围，即称为反复呼吸道感染。为研究RRTI不同中医证型的相关影响因素，完善小儿反复呼吸道感染中医辨证规律，我们编制了《反复呼吸道感染证候形成因素调查表》，针对平素呼吸道感染诱发因素、既往病史、既往患病用药情况、体质形成因素及发育过程等资料设计31组、共113个可能与RRTI证候形成有关的因素作为变量，以不同证型类型作为常量，进行Logistic回归分析，结果报告如下。
1 资料和方法
1.1病例来源
患儿来自2006年1月至2007年10月在广西中医学院第一附属医院、北海市中医院儿科就诊的患者，符合中华儿科学会制定的小儿反复呼吸道感染诊断标准 [1-2]，年龄2～7岁，平均呼吸道感染9次/年，平均持续感染时间为10 d，均排除先天性心脏病、胃食管反流、肝肾功能不良、结核、哮喘及其他过敏性疾病史。
1.2调查方法
通过人员培训，统一资料收集的标准，保证在不同医疗中心收集临床资料的准确性;向患儿家长说明问卷调查的意义，征得患儿家长同意并签写知情同意书，确认“同意参加本次调查，并保证所提供资料的真实性”，由专科门诊专人采取向家长问卷与医生体检的方式采集调查数据并填写《小儿反复呼吸道感染证候学及其影响因素问卷调查表》，其中内容包括：辨病资料，中医证候宏观辨证量表，主要症状体征分度表，发病与证候形成因素表等。
1.3中医辨证分型方法
根据量表设计原理，参照RRTI文献计量研究与临床实践提出相关的中医基本证型，并参照《中药新药临床研究指导原则》制定小儿反复呼吸道感染证候量表，分为营卫失调、肺脾气虚、肺脾阴虚、脾虚肝旺、脾肾两虚证、外感风热、外感风寒、痰热壅肺、痰湿恋肺等若干证型，各个证型的证候及权重系数见表1。根据各证候表现的无、轻、中、重，分别计0分、2分、4分、6分，通过填写量表、现场问卷调查及中医专家检查的方式，根据各证候量表积分总和的比例优势作为具体证型分型的依据确定证型。
表1复感儿各个证型的症候及其权重
证型 证候及其权重营卫失调证 多汗易汗(0.20), 面色少华(0.20), 恶风恶寒(0.20)， 四肢不温(0.20), 舌淡苔白(0.10), 脉无力(0.10)肺脾气虚证面色萎黄(0.20), 大便溏烂(0.20), 食少纳呆(0.20), 少气懒言(0.10), 多汗易汗(0.10), 舌淡苔白(0.10), 脉无力(0.10)脾肺阴虚证形体消瘦(0.20), 大便干结(0.20), 口渴(0.10), 好动(0.10),手足心多汗(0.10), 舌红少苔(0.10), 苔花剥(0.10), 脉细数(0.10)脾虚肝旺证面色少华(0.20), 大便不调(0.20), 纳呆(0.10), 心烦易怒(0.20),多动(0.10), 舌淡红(0.10), 苔薄黄(0.05), 脉细无力(0.05) 脾肾两虚证面色少华(0.20), 五更泄泻(0.20), 纳呆(0.20), 四肢不温(0.10), 发育落后(0.10), 舌质淡苔薄白(0.10), 脉弱(0.10)
所调查的反复呼吸道感染患儿共438例，其中经证候量表积分情况诊断为营卫失调证型88例(20.10 %)、肺脾气虚证型186例(42.47 %)、肺脾阴虚证型45列(10.27 %)、脾虚肝旺证型66例(15.07 %)、脾肾两虚证型10例(2.28 %)、其他证型43例(9.81 %)，同时与116例非呼吸道感染性疾病的对照组儿童作比较。
1.4编制《小儿反复呼吸道感染发病与证候形成因素调查表》
针对呼吸道感染诱发因素、既往病史、既往患病用药情况、体质形成因素及发育过程等资料设计31组共63个可能与RRTI证候形成有关的因素作为变量，肺脾气虚证型作为常量，编制《小儿反复呼吸道感染发病与证候形成因素调查表》，由家长如实填写，调查内容包括：
1.4.1 针对诱发因素设计的变量
包括多发季节(无季节性X1、春季X2、春夏之交X3、夏季X4、夏秋之交X5、秋季X6、秋冬之交X7、冬季X8、冬春之交X9)，气温变化(无相关性X10、由寒转温X11、由热转凉X12、湿度偏盛X13、气候干燥X14),调护条件(衣着不慎X15、过度劳累X16、饮食不当X17、疾病流行X18、其他因素X19)。
1.4.2 针对既往病史设计的变量
包括新生儿窒息X20、新生儿肺炎X21、病理性黄疸X22、营养不良史X23、佝偻病X24、贫血X25、先天性疾病X26、结核病X27、厌食X28、便秘X29、哮喘X30、湿疹X31、变应性鼻炎X32、其他疾病X33。
1.4.3 针对既往患病用药情况设计的变量
包括以往患呼吸道感染时的就医态度(到药店买药物试着治疗X34、先用家中储备药物治疗X35、到附近诊所找医生治疗X36、到医院找儿科医生诊治X37),滥用中药情况(是否常喝凉茶X38、是否常用补气药X39、是否常自购药品治感冒X40、是否常用寒凉药X41、是否常服滋阴药X42、是否常服温补药X43),滥用抗生素情况(到医院就诊后，遵医嘱用X44;先做相关检查，后用药X45;家中常备抗生素，患病即用X46;家中常备抗生素，发热即用X47;长期或大剂量使用抗生素X48;大剂量使用广谱抗生素X49;经常口服“消炎药”X50;经常频繁更换使用抗生素X51;经常联合使用2种以上抗生素X52),滥用激素(经常使用X53、偶尔使用X54、高热即用X55，从未使用X56),滥用免疫调节剂(不经检查，盲目使用X57;经检查后，针对性使用X58;偶尔使用X59;从未使用X60)。
1.4.4 体质形成因素及发育过程资料
出生前母亲健康状况(健康X61、有特殊病史X62、被动吸烟X63、精神创伤X64、过度劳累X65、过度安逸X66、其他情况X67)，出生前父亲健康状况(健康X68、有特殊病史X69、吸烟X70)，出生情况(胎次X71、产次X72、胎龄X73、娩出方式X74、产伤X75、新生儿窒息X76、出生体质量X77)，养育过程(4～6月前喂养方式X78、断奶时间X79、添加辅食X80、特殊嗜好X81、食欲X82、排便情况X83、预防接种X84、发育过程X85)，婴儿时期的行为问题(吮指X86、屏气X87、夜惊X88、肠绞痛X89、正常睡眠不足X90、正常活动不足X91)，生活环境(家庭经济状况X92、人均居住面积X93、居室采光条件X94、被动吸烟X95、居室空气污染程度X96、居室潮湿度X97、居室噪音污染程度X98、参加户外活动X99、生活环境X100)。主要看护人员X101，与父亲相关的教育环境(父亲生育年龄X102、父亲文化程度X103、父亲职业X104、父亲健康状况X105、父亲个人嗜好X106、父亲精神因素X107)，与母亲相关的教育环境(生育年龄X108、文化程度X109、职业X110、健康状况X111、个人嗜好X112、精神因素X113)。
1.5数据录入与统计方法
将所有采集到的数据资料进行核实后，建立数据文件，录入完成核对后，将数据转为SPSS系统数据文件，用SPSS 15.0统计分析软件对数据资料进行统计分析。采用Logistic回归分析方法对肺脾气虚证型的主要形成因素进行统计分析。
2 结果
经Logistic回归分析，结果计算以P<0.05为界，进入方程的变量有X28(既往有厌食史)、X10(与气温变化无相关性)、X5(夏秋之交)、X51(频繁更换使用抗生素)、X19(调护条件中的其他因素)、X59(偶尔使用免疫调节剂)、X30(既往哮喘病史)、X90(婴儿时期睡眠不足)、X68(父亲有不健康的因素)、X35(以往呼吸道感染，先用家中储备药物治疗)、X47(家中备有抗生素，发热即用)，结果见表1。表1 肺脾气虚证与证候形成因素的Logistic回归分析结果从以上资料分析结果可见，小儿RRTI肺脾气虚证的形成主要与滥用药物、季节变化、哮喘、遗传及生活调护等12个因素有关，其中滥用药物影响最大。
3 讨论
3.1滥用药物与RRTI的关系
本次调查结果显示：在小儿RRTI肺脾气虚证形成因素中,X35[EXp(B)=4.385，95 % CI=1.895～10.143],X47[EXp(B)=0.332，95 % CI=0.142～0.777],X51[EXp(B)=4.547,95 % CI=1.778～11.626],X59[EXp(B) =3.097,95 % CI=1.286～7.460]4种滥用药物的情况与小儿RRTI肺脾气虚证的形成有密切的关系。其中X51(频繁更换使用抗生素)对该证候的形成影响最显著。随着我国医药工业和卫生事业的发展，抗生素不合理使用或滥用现象日趋严重。世界卫生组织推荐的抗生素使用率为30 %，在英美发达国家的使用率仅为22 %～25 %，我国卫生部要求抗生素的使用率小于50 %，而我国实际使用率却高达80 %[3]。儿科临床上不合理使用抗生素的表现主要在病因诊断不明确的情况下盲目长期使用广谱抗生素，或无根据地大剂量使用抗生素。有些家长在没有医生的指导下滥用药物，一些消炎药、抗生素及免疫调节剂被广泛的使用，许多患儿在长期滥用药物后出现乏力、多汗、面色少华、饮食减少等肺脾气虚的症状，这不仅仅是疾病本身的原因，同时不能排除因滥用药物，特别是抗生素的滥用所产生的不良反应。因此合理使用药物，避免使用药物的随意性和盲目性，应该成为防治小儿RRTI的重点之一。
3.2 季节变化与肺脾气虚证
小儿肺常不足，腠理不密，肌肤疏薄，卫外不固，从生理上就存在易感外邪的基础，加上小儿寒暖不能自调，所以小儿在气候变化时更易感受外邪而引起呼吸道感染。另外，治疗不及时等因素的影响，日久使正气亏虚，而成为肺脾气虚证。从本次调查资料观察到，夏秋之交的气候变化更容易使肺脾气虚证的复感儿发病[EXp(B) =4.454, 95 % CI=2.184～9.082],提示在防治复感儿肺脾气虚证中，要注意在夏秋季节变化时做好小儿的生活调护。
3.3 哮喘与肺脾气虚证
本调查资料结果显示：小儿RRTI肺脾气虚证的患儿很多既往有哮喘病史[EXP(B)=5.701，95 % CI=1.347～24.130]。现代医学研究亦证实了哮喘与呼吸道感染密切相关。Bont L等[4]报道，通过病毒的分离鉴定和病毒抗体的血清学鉴定，表明10岁以下的儿童哮喘发作与呼吸道病毒感染的相关性较成人更为明显，尤其5岁以下的小儿呼吸道病毒感染是哮喘发作的主要病因。在2000年全国儿童哮喘流行调查中发现呼吸道感染是主要的发病诱因，占94.6 %[5]。小儿哮喘病本身就肺、脾、肾功能不足，小儿卫外不固，极易感受外邪，使肺气失宣而发生呼吸道感染，而呼吸道感染又可增加气道高反应性，诱发哮喘的发生。可见哮喘病与小儿反复呼吸道感染二者互为因果。这就要求我们在临床上加强对小儿哮喘的防治。
3.4 遗传及日常调护与肺脾气虚证
小儿体质的差异受先天因素的影响。古代医家认为：“盖儿未生之初，禀受气与父母。”小儿先天禀赋不足，元气不充，肺、脾、肾不足，肺为娇脏，易伤难调，小儿卫外不固，感受外邪，可引起呼吸道的反复感染，脾肺为母子之脏，子病及母，可致肺脾同病，所以儿之茁壮体质与父母的健康状况息息相关。本次调查结果也表明：父亲的健康与小儿RRTI肺脾气虚证的形成有关[EXP(B)= 0.413，95 % CI=0.207～0.822]。
除先天因素外，后天因素中的饮食营养与生活调护也十分重要，“脾为后天之本”，小儿喂养不当，损伤脾胃或病后失调，脾胃功能失调，导致胃不思纳，日久正气亏虚，不能抗邪，卫外不固，导致小儿反复呼吸道感染。现代医学研究也发现营养不良的小儿更容易患感染性疾病。陈汶等[6]对103例小儿RRTI的病因分析发现：RRTI合并蛋白质营养不良66例(64.08 %)，占所有并发症中的首位。与对照组仅7例(7.00 %)比较,差异有高度统计意义(P<0.01)。并认为营养障碍引起的免疫功能缺陷是小儿时期易患感染性疾病的主要原因之一。本次调查结果也说明小儿厌食作为证候形成因素，对复感儿肺脾气虚证的形成有显著的影响[EXP(B)=2.475，95 % CI=1.160～5.280]。
此次调查还发现RRTI肺脾气虚证的患儿大多有婴儿时期睡眠不足史[EXP(B)=4.661，95 % CI=1.295～16.782],可以看出婴儿时期的睡眠不足与复感儿肺脾气虚证的形成也具有相关性。
【参考文献】
[1]胡仪吉.反复呼吸道感染的诊断标准[J].中华儿科杂志，1988，26(1)：41.
[2]中华儿科学会.反复呼吸道感染的临床概念与处理原则[J].中华儿科杂志，2008，46(2)：108.
[3]吕勇.滥用抗生素产生的危害及滥用的原因[J].辽宁中医药大学学报，2008，10(9)：108-109.
[4]Bont L，Steijn M，Van Auderen WM，et a1.Impact of wheezing after respiratory syncytial virus infection on health～related quality of life[J].Pediatric Infect Dis J，2004，23(5)：414-417.
[5]全国儿童哮喘防治协作组.中国城区儿童哮喘患病率调查[J].中华儿科杂志，2003，41(2)：123-127.
[6]陈汶,卢亚陵,郑红,等.103例小儿反复呼吸道感染的病因分析及临床意义[J].重庆医学，2008，37(7)：759-761.
