如何在提高PCA镇痛效应的同时减少其副作用
【摘要】 近年来随着PeA的广泛应用，阿片类受体不良反应如：呼吸抑制，恶心呕吐，尿潴留发生率相当高。本文就如何在提高阿片药镇痛效应的同时减少其副作用从三方面进行阐述：①联合应用非甾体类抗炎药；②联合应用可乐定；③术前硬膜外腔给予钙离子拮抗剂。
【关键词】 PCA 镇痛药 镇痛效应
PCA(patient-controlled analgesia)作为一种有效、简便的痛镇方法，已经越来越多地被用来治疗术后疼痛、创伤及肿瘤。其中的阿片类药物可提供有效的镇痛作用。阿片类药物主要作用于中枢神经系统解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应。近几年随着脊髓胶质区阿片受体的发现，小剂量椎管内给药即可产生显著的镇痛效果。如果排除阿片类药物在中枢的不良反应，此类药物在疼痛治疗学方面是相当有益的[1]。
1 联和应用非甾体类抗炎药(nonsteroidal antinflammatoy drug，NSAIDs)
近年来，传统的阿片类药物单一镇痛的模式已被人们充分认识。而将NSAIDs作为平衡镇痛的一部分，不仅可以减少阿片受体的用量，也可以减少其副作用。NSAIDs镇痛部位主要在外周神经系统，当组织损伤后，受伤组织与神经释放P物质和P6、5-HT、缓激肽使损伤部位对痛觉敏感化，其中PGEl为强烈的致痛物质，而NSAIDs作用在于抑制或阻断前列腺素合成，降低神经对痛觉敏感性[3]。
由于NSAIDs到达作用部位抑制还氧化酶所需的时间依赖于给药剂量、途径及速度，而对已合成的前列腺素没有直接作用，且阻断花生四烯酸代谢及痛觉传导通路尚需一定的时间，因而从理论上讲，术前使用有一定意义，可使术后即刻起到镇痛作用，从而减少阿片类药物用量[4]。目前还有研究将中枢性镇痛药扑热息痛与NSAIs、阿片类药联合镇痛[5]。扑热息痛通过中枢神经系统介导在脊髓及大脑水平抑制还氧化酶，其可优先抑制中枢前列腺素合成，抑制5-HT通路，同时对外周前列腺素合成没有影响，当其与外周前列腺素合成抑制剂 NSAIDS合用时，有协同镇痛作用[6]。有研究表明，其联合应用可减少阿片类药物30％。
2 联合应用可乐定(clonidine)
可乐定是目前唯一应用于临床镇痛的α2受体激动剂。中枢蓝斑核发出的去甲肾上腺素能背束纤维控制皮层觉醒反应[7]。可乐定可激动蓝斑核去甲肾上腺素能神经元突触前膜α2受体，使去甲肾上腺素释放减少，从而产生镇痛作用。同时还能使突触后膜超极化而阻断钙离子、钾离子通道，抑制突触前P物质释放，降低3P物质使神经末梢敏感化作用，提高了痛阈，减轻了反应[8]。它与应用局麻药镇痛不同，不影响运动或本体感觉功能，其镇痛作用也不被纳洛酮所拮抗。可乐定与阿片类药联合用于硬膜外镇痛，且能加强阿片类镇痛或局麻药的镇痛效果，而无椎管内单独应用阿片类药的呼吸抑制、恶心呕吐等副作用，与阿片类受体及局麻药有协同镇痛的效应，使镇痛时间延长[9]。
3 术前硬膜外腔给予钙离子拮抗剂
目前，有人提出“超前镇痛”理论，疼痛包括炎性和神经性疼痛，前者主要与外周组织损伤有关，而后者则是神经系统遭到强烈刺激或损坏的结果。组织损伤一方面通过外周机制引起周围致敏又称周围敏化，而伤害性刺激兴奋脊髓神经元，改变其兴奋性，导致中枢性敏化[10]。周围与中枢性区别在于前者可激活特异性Aδ与C伤害性感受器，使低强度刺激产生疼痛，而后者是正常状态下形成感觉纤维传人冲动，使脊髓中感觉传导发生变化所致[11]。外周组织损伤可使脊髓前角神经元感受区扩大，对阈上刺激反应性增强，兴奋阈降低，结果使非伤害性传人冲动也能出现异常疼痛，产生疼痛增强。这种改变的神经生理学和分子学生理与突触兴奋性传人效应增强或抑制性传入减弱有关。它们是由于P物质和神经肽A兴奋神经-N-甲基- D-天冬氨酸(NMDA)受体所致，而受体的活化与钙离子电压依从性离子通道进入和激活 GTP结合蛋白改变脊髓神经原第二信使水平有关。当损伤刺激使C纤维活动增强时，神经元活性物质天冬氨酸、谷氨酸、P物质释放，作为第二信使引起钙离子内流，P6、5-HT等致痛物质释放到突触间隙，产生伤害性刺激，引起疼痛[12]。由此可见，钙离子由膜外进入膜内的多少直接关系到递质的释放，术前使用钙离子拮抗剂能有效的抑制钙离子内流，减少疼痛性物质的释放，预防中枢敏化形成。有研究表明，术前硬膜外给予维拉帕米加布比卡因可减少术后 PCA中阿片物质消耗同时减少其副作用。
4 小结
阿片类药物经PCA系统用药在未来将成为标准的镇痛方法。同时，硬膜外输注以及其他区域镇痛也将日益广泛地用于镇痛治疗。如何在提高阿片药镇痛效应的同时减少其副作用这个问题已被广泛关注。应承认，就整个术后疼痛治疗领域来说，我们还应做更深入研究，要用最经济，最有效的镇痛方法提供最好的镇痛，且副作用和合并症最少。只有这样才能提高目前术后病人疼痛治疗水平。
参 考 文 献
[1] Skoyles JR et al.Br J Anesth，1994；73：566.
[2] Joho L et al.Anesth Analg，1996；83；92.
[3] Bonnet E et al.Aneslhesiology.1994；42；191.
[4] Jones DM et al.Anesthesiology，1994；80；1277.
[5] Vetter RO et al.J clin Anesth，1994；16：110.
[6] Dahl JB et al.Anesth Analg，1996；70：434.
[7] Franeois J et al.Anesth Analg，1996；83t1046.
[8] Haynes TK et al.Anesthesia，1994；49；54.
[9] Jebeles JA et al.Br J Anesth，1993；71：201.
[10] Ejlersen E et al.Anesth Analg.1992；74：493.
[11] Huhn Choe et al.Anesth AnMg，1998；86：786.
【关键词】 PCA 镇痛药 镇痛效应
PCA(patient-controlled analgesia)作为一种有效、简便的痛镇方法，已经越来越多地被用来治疗术后疼痛、创伤及肿瘤。其中的阿片类药物可提供有效的镇痛作用。阿片类药物主要作用于中枢神经系统解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应。近几年随着脊髓胶质区阿片受体的发现，小剂量椎管内给药即可产生显著的镇痛效果。如果排除阿片类药物在中枢的不良反应，此类药物在疼痛治疗学方面是相当有益的[1]。
1 联和应用非甾体类抗炎药(nonsteroidal antinflammatoy drug，NSAIDs)
近年来，传统的阿片类药物单一镇痛的模式已被人们充分认识。而将NSAIDs作为平衡镇痛的一部分，不仅可以减少阿片受体的用量，也可以减少其副作用。NSAIDs镇痛部位主要在外周神经系统，当组织损伤后，受伤组织与神经释放P物质和P6、5-HT、缓激肽使损伤部位对痛觉敏感化，其中PGEl为强烈的致痛物质，而NSAIDs作用在于抑制或阻断前列腺素合成，降低神经对痛觉敏感性[3]。
由于NSAIDs到达作用部位抑制还氧化酶所需的时间依赖于给药剂量、途径及速度，而对已合成的前列腺素没有直接作用，且阻断花生四烯酸代谢及痛觉传导通路尚需一定的时间，因而从理论上讲，术前使用有一定意义，可使术后即刻起到镇痛作用，从而减少阿片类药物用量[4]。目前还有研究将中枢性镇痛药扑热息痛与NSAIs、阿片类药联合镇痛[5]。扑热息痛通过中枢神经系统介导在脊髓及大脑水平抑制还氧化酶，其可优先抑制中枢前列腺素合成，抑制5-HT通路，同时对外周前列腺素合成没有影响，当其与外周前列腺素合成抑制剂 NSAIDS合用时，有协同镇痛作用[6]。有研究表明，其联合应用可减少阿片类药物30％。
2 联合应用可乐定(clonidine)
可乐定是目前唯一应用于临床镇痛的α2受体激动剂。中枢蓝斑核发出的去甲肾上腺素能背束纤维控制皮层觉醒反应[7]。可乐定可激动蓝斑核去甲肾上腺素能神经元突触前膜α2受体，使去甲肾上腺素释放减少，从而产生镇痛作用。同时还能使突触后膜超极化而阻断钙离子、钾离子通道，抑制突触前P物质释放，降低3P物质使神经末梢敏感化作用，提高了痛阈，减轻了反应[8]。它与应用局麻药镇痛不同，不影响运动或本体感觉功能，其镇痛作用也不被纳洛酮所拮抗。可乐定与阿片类药联合用于硬膜外镇痛，且能加强阿片类镇痛或局麻药的镇痛效果，而无椎管内单独应用阿片类药的呼吸抑制、恶心呕吐等副作用，与阿片类受体及局麻药有协同镇痛的效应，使镇痛时间延长[9]。
3 术前硬膜外腔给予钙离子拮抗剂
目前，有人提出“超前镇痛”理论，疼痛包括炎性和神经性疼痛，前者主要与外周组织损伤有关，而后者则是神经系统遭到强烈刺激或损坏的结果。组织损伤一方面通过外周机制引起周围致敏又称周围敏化，而伤害性刺激兴奋脊髓神经元，改变其兴奋性，导致中枢性敏化[10]。周围与中枢性区别在于前者可激活特异性Aδ与C伤害性感受器，使低强度刺激产生疼痛，而后者是正常状态下形成感觉纤维传人冲动，使脊髓中感觉传导发生变化所致[11]。外周组织损伤可使脊髓前角神经元感受区扩大，对阈上刺激反应性增强，兴奋阈降低，结果使非伤害性传人冲动也能出现异常疼痛，产生疼痛增强。这种改变的神经生理学和分子学生理与突触兴奋性传人效应增强或抑制性传入减弱有关。它们是由于P物质和神经肽A兴奋神经-N-甲基- D-天冬氨酸(NMDA)受体所致，而受体的活化与钙离子电压依从性离子通道进入和激活 GTP结合蛋白改变脊髓神经原第二信使水平有关。当损伤刺激使C纤维活动增强时，神经元活性物质天冬氨酸、谷氨酸、P物质释放，作为第二信使引起钙离子内流，P6、5-HT等致痛物质释放到突触间隙，产生伤害性刺激，引起疼痛[12]。由此可见，钙离子由膜外进入膜内的多少直接关系到递质的释放，术前使用钙离子拮抗剂能有效的抑制钙离子内流，减少疼痛性物质的释放，预防中枢敏化形成。有研究表明，术前硬膜外给予维拉帕米加布比卡因可减少术后 PCA中阿片物质消耗同时减少其副作用。
4 小结
阿片类药物经PCA系统用药在未来将成为标准的镇痛方法。同时，硬膜外输注以及其他区域镇痛也将日益广泛地用于镇痛治疗。如何在提高阿片药镇痛效应的同时减少其副作用这个问题已被广泛关注。应承认，就整个术后疼痛治疗领域来说，我们还应做更深入研究，要用最经济，最有效的镇痛方法提供最好的镇痛，且副作用和合并症最少。只有这样才能提高目前术后病人疼痛治疗水平。
参 考 文 献
[1] Skoyles JR et al.Br J Anesth，1994；73：566.
[2] Joho L et al.Anesth Analg，1996；83；92.
[3] Bonnet E et al.Aneslhesiology.1994；42；191.
[4] Jones DM et al.Anesthesiology，1994；80；1277.
[5] Vetter RO et al.J clin Anesth，1994；16：110.
[6] Dahl JB et al.Anesth Analg，1996；70：434.
[7] Franeois J et al.Anesth Analg，1996；83t1046.
[8] Haynes TK et al.Anesthesia，1994；49；54.
[9] Jebeles JA et al.Br J Anesth，1993；71：201.
[10] Ejlersen E et al.Anesth Analg.1992；74：493.
[11] Huhn Choe et al.Anesth AnMg，1998；86：786.
