组合式外固定架治疗严重粉碎胫腓骨骨折的护理

【关键词】  骨折 粉碎性 胫腓骨 外固定架 护理

　　近年来随着交通运输、建筑行业的飞速发展，高能量损伤导致的严重粉碎性胫腓骨骨折发病率越来越高，这类骨折常合并有严重软组织损伤和/或其他系统脏器损伤，临床处理困难，治疗周期长，并发症多，术后肢体功能恢复不满意［1］。组合式外固定架的生物力学性能良好，是一种符合人体解剖特点和严重粉碎胫腓骨骨折治疗需要的外固定器材，具有立体弹性固定、操作简单、便于观察处理伤口、能早期功能锻炼促进肢体功能恢复的特点［2］。我院自2006年至2008年6月共采用组合式外固定架治疗严重粉碎的胫腓骨骨折29例，取得满意的治疗效果，现将护理体会报告如下。
    
　　1.材料与方法
    
　　1.1  材料 

　　本组患者29例，平均年龄42.6岁，其中左小腿16例，右小腿13例；男性21例，女性8例。按Gustilo分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型21例(其中ⅢA型12例,ⅢB型6例,ⅢC型3例)。本组所有患者治疗时间在骨折后2～14h，均有高能量损伤史(车祸、机器绞伤、重物砸压和高处坠落等)。伴有严重血管、神经毁损，以致不能一期修复的病例不入选本研究。患者术前、术后、术后1个月、3个月、6个月及12个月行包括膝、踝关节的正侧位X片,骨折分型在手术后最终确定。手术由主治医师以上级别的骨科医师完成,手术时间及术中输血量均予以记录。
    
　　1.2  治疗方法 

　　全部患者均急诊行组合式外固定架固定治疗。患者采用硬膜外麻醉或全麻。平卧位，患侧大腿根部捆绑气压止血带。彻底清创，去除坏死挫伤和污染严重的组织。清创完毕后另换手套和器械，重新消毒辅无菌巾。手术切口根据具体损伤部位确定，胫骨骨折采用常规前外侧切口，或借助清创延长的开放伤口，暴露骨折部位，清理骨折断端，采用“化零为整”的方法复位，克氏针临时固定(斜形骨折断端或较大的骨块可采用加压螺钉固定)后，根据骨折情况,采用组合式外固定架固定，维持骨折的对位和对线。必要时可行一期自体骨移植，视软组织损伤情况选择适当的时机采用直接缝合或皮瓣转移闭合创面。开放粉碎性腓骨骨折尽量避免剥离软组织的钢板内固定，而采用自远端打入克氏针方法简单固定。C型臂机透视下确认骨干恢复良好力线后，结束手术。术后伤口内常规放置负压引流或橡皮片引流，48小时内拔除引流装置。术后抬高患肢，严密观察患肢肿胀情况，及时给予对症处理，预防筋膜间室综合征的发生。术后1周行患肢膝、踝关节功能锻炼。
    
　　1.3  结果 

　　本组29例患者均获得9～14个月的随访(平均11.7个月)，其中4例骨折延迟愈合，经调整外固定架后顺利愈合；2例出现外固定架针道后期感染，经积极处理后治愈，未发生骨髓炎等严重并发症；其他患者骨折全部愈合；未出现骨折不愈合的病例。骨折愈合时间为10～32周，平均18.5周。
    
　　2.护理
    
　　2.1  术前护理
    
　　2.1.1  生命体征的观察 

　　严重粉碎的胫腓骨骨折是高能量骨折，常伴有创伤性休克或/和其他系统脏器的损伤，需要严密观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化。合并颅脑外伤的患者重点观察神志、瞳孔对光反射等生命体征变化，合并胸外伤的患者密切观察呼吸变化，合并腹部外伤和胸部外伤者密切注意胸腹部变化。有变化时及时通知医师处理，以抢救患者的生命为第一原则。
    
　　2.1.2  术前准备 

　　严重粉碎的胫腓骨骨折是开放性骨折，需要急诊手术治疗。患者入院后要确保呼吸道通畅；开通静脉通道，扩容，确保循环稳定；根据医师的指示完善化验检查、备血、备皮、通知手术室准备合适的手术器械，做好术前准备。

　2.1.3  心理护理 

　　患者因急性创伤，突然面对严重损伤的肢体，情绪极为恐惧、忧虑，担心肢体功能能否恢复、有否影响美观、医疗费用等，我们对患者的痛苦给予关心和体贴，列举治愈病例，使其增强信心［3］。
    
　　2.2  术后护理
    
　　2.2.1  术后病情观察 

　　患者术毕回病房后，应密切观察呼吸、心率、体温等生命体征的变化，重伤患者给予持续心电监测和血氧饱和度监测，并根据医嘱给予氧气吸入。注意观察手术及麻醉后的反应及可能出现的并发症。患肢抬高20°～30°，严密观察肢端有无剧烈疼痛、肿胀、麻木感、运动障碍、皮肤温度、颜色，胫后、足背动脉搏动及伤口渗血等情况，发现可疑异常应立即通知医生，查明原因并及时处理。此外,还需保持负压引流通畅，防止扭曲、受压、脱出，每4小时挤捏引流管1次，负压引流器低于切口水平，防止血液倒流引起伤口感染。
    
　　2.2.2  生活护理 

　　保持床铺清洁、干燥、舒适，每2小时翻身1次。术后禁食水，口唇干燥时可蘸水湿润，手术6小时后可进食少量稀饭、面条等流质或半流质饮食，禁食甜食、豆类食品，胃肠道功能恢复后鼓励患者进食高蛋白、高能量、高维生素、高纤维、易消化食物，根据患者的口味和家庭经济状况等可选用乳制品、虾、鸡蛋、骨头汤、蔬菜和水果等，促进伤口和骨折愈合［4］。此外，还要保持大便通畅，多饮水，预防发生泌尿系感染。
    
　　2.2.3  钉道护理 

　　术后早期钉道周围用无菌敷料包裹，以防钉道污染。但应注意不要包裹太紧，防止引流不畅导致深层积血、积液。局部行75%的酒精滴注，每日2～3次，保持敷料湿润，预防感染。后期钉道周围有纤维样物质包绕后，可以不用敷料包裹，注意不要去除这层纤维样物质，这层纤维样物质对钉道具有保护作用，同时密切观察钉道周围有无疼痛、红肿、渗液等现象，如发生这些现象，说明钉道可能存在感染，应报告医师，查明原因，加强局部护理，通常引流，加强全身支持及抗菌疗法，一般可以治愈，不需要拔出固定钉。
    
　　2.2.4  功能锻炼 

　　组合式外固定架的优点之一就是固定牢靠，患者可以早期行功能锻炼，但患者由于对疼痛敏感或惧怕影响骨折的治疗而不愿意做功能锻炼导致废用性骨质疏松、关节僵硬或强直，影响治疗的效果。应该耐心向患者讲述功能锻炼的意义，并加以督促，必要时请医师配合，使患者进行早期有效的功能锻炼。锻炼应以循序渐进为原则，根据患者的病情和耐受情况有计划地进行:伤后早期练习股四头肌等长收缩，髌骨的被动活动及足部各关节的活动。禁止在膝关节伸直的情况下旋转下肢，因下肢的旋转可下传至骨折断端而影响其稳定，导致骨折不愈合。术后5～7天，肢不负重下床活动时应有人扶持，防止摔伤；2～3周行走时全足着地，利用膝髋屈曲带动小腿，足放平移步，严禁小腿跷足不着地状地移步和内外旋活动以免影响骨折的稳定和愈合。
    
　　2.2.5  出院指导 

　　采用组合式外固定架治疗的严重胫腓骨骨折的患者大多带外固定架出院，因此，出院指导尤为重要。护理人员必须耐心、认真、详细地向患者及家属讲外固定器的护理方法：教会患者如何抽吸消毒液和消毒的方法，教会患者观察针眼皮肤情况的方法。发现红、肿、有渗出，即时到当地医院就诊。定期复诊摄片、检查固定器锁紧装置并根据骨折愈合和骨折端的情况调整外固定架；制定出近期和远期功能锻炼的计划；教会患者饮食调养、药物的使用方法；告知患者有可能出现的症状及处理方法等。
    
　　我院采用组合式外固定架治疗严重粉碎的胫腓骨骨折，减少了这类骨折复位固定时软组织的剥离，保护了骨组织的血运，加上组合式外固定架可以对骨折端的应力进行调节，具有良好的生物力学性能，促进了骨折的愈合。但熟悉组合式外固定架的原理，掌握骨折愈合的机制，细心的观察和护理，及时发现并发症并随时处理是组合式外固定架治疗严重粉碎的胫腓骨骨折能够取得良好疗效的关键。

【参考文献】
  　　1 荣国威,王承武.骨折［M］.北京:人民卫生出版社,2005:1146.

　　2 吴彩玉,谢艳芳,李艳容.严重多发性开放性骨折患者早期急救护理56例［J］.国际医药卫生导报（综合版）,2005,11(17)：222-223.

　　3 李秋兰,陈衬兴,刘景英.交锁髓内针治疗下肢骨折26例术后康复护理［J］.齐鲁护理杂志,2006,12(1):111-112.

　　4 王皓.髌骨粉碎性骨折的围手术期护理［J］.临床护理杂志,2005,4(3):19-20.