品管圈活动在构建消化内科专科护理质量指标的实践体会

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热度0票  浏览163次 时间：2018年8月24日 10:21

　　摘要： 目的 探讨品管圈活动对消化内科专科护理指标的建立效果。方法 成立品管圈小组，历时四年对结肠镜检查行肠道准备的过程中质量、安全、服务，精细化等方面进行专题品管圈活动。结果 经过 4 年实施，总结分析数据，形成专科护理质量指标进行管理。各项专科护理质量指标均达到阈值范围。其中肉眼下肠道准备合格率为 92％，内镜下肠道准备合格率为 90％，跌倒预防措施落实率为 95%，肠道准备患者满意度为 98％。结论 系列品管圈活动，建立消化内科专科质量指标能提高肠道清洁度，提升专科护理质量和护士专科实践能力。

　　关键词： 品管圈；肠道准备；专科护理质量；质量指标中图分类号： R473 文献标识码： A 文章编号： 1671-5837(2018)05-0139-02引言

　　良好的肠道清洁度是肠镜检查成功的重要保证 [1]。肠道准备作为消化科护理中的关键环节，肠道准备质量的好坏关乎结肠镜检查顺利与否的必要条件。随着肠道清洁剂的商品化和肠道准备方法的逐渐标准化，仍有约 30％患者肠道准备不充分[2,3]。我院消化内科病区，以品管圈活动为契机，连续四年就肠道准备过程中质量、安全、服务、精细化等方面进行了专题的品管活动，并在此基础上探讨了专科质量标准的建立，对肠道准备护理质量进行有效而又持续的科学管理，取得了较好的效果。现报告如下。

　　1 方法

　　1.1 项目建设的背景与实施情况

　　2012 年消化内科开始在病区内推行品管圈管理方法。第一期活动主题“提升肠道准备合格率”。现状调查阶段，发现肠道准备存在护士缺乏统一的评价标准、肉眼下肠道准备清洁度与内镜下肠道准备清洁度存在偏差、护理流程不完善、患者满意度不高等问题等诸多问题。实施对策：（ 1）以时间为主线，肠道准备流程化管理，修订：肠道准备药物服用说明书；病房护士肠道准备评价标准；内镜中心护士评价标准；有创检查交接单。（ 2）加强培训，包括病房护士派往内镜中心进行临床实践培训以及加强品管圈知识、专业知识的培训。

　　（ 3）加强质量控制，成立护士长-责控组长-责任护士病区护理三级质控网。

　　改善方法实施后，中期评价，肠道准备清洁度（达到一类标准）提升至 85%，终末评价清洁度为 95%。与改进措施实施前肠道准备清洁度 47.0%比较，差异有统计学意义（χ?=23.10， P<0.01）。

　　第二期肠清圈活动主题为“降低肠道准备中的危险因素”，小组成员对肠道准备安全现状调查评估，共查检 122例，结果显示高危人群即年龄≥66 岁、心血管疾病及糖尿患者、 Morse 评分≥45 分及以上者共 69 例，占 56%。其危险因素发生率 10%-57%。采取规范肠道准备的流程监督与评价机制，提高肠道准备安全性。共对 148 例肠镜检查患者实施安全 评 估 管 理 ， 其 危 险 因 素 发 生 率 由 10%-57.0% 下 降 到5.6%-44.4%。危险因素下 4.4%-12.6%。无不良事件发生。

　　第三期肠清圈活动主题为“提升肠道准备患者满意度”，改善前后分别为（ 92.54± 1.64）分、（ 97.26± 1.65）分，二者比较差异有统计学意义（ t=13.39， P<0.001）。

　　第四期活动从精细化角度着手，将“提高口服清肠液肠道准备成功率”作为改善重点。通过全面评估患者制定个性化方案、图示化管理方法全程监管肠道准备过程，运用信息化手段推进精细化管理。改善后，肠道准备一次失败率由 20%降低至 4.76%。

　　1.2 确定质量指标，形成评价标准

　　在四期品管圈活动的基础上探行肠道准备专科指标的建立。通

　　过查找“专科护理质量标准”相关文献，参考《中国消化内镜诊疗相关肠道指南》、《结肠镜检查肠道清洁优化指南》

　　等，针对肠道准备的护理特点，组织消化内科医生 3 名、护理人员 5 名讨论，运用德菲法遵循高危险性、高量性、高问题倾向性、高成本性的原则，基于整体护理质量模式，筛选出肠道准备护理质量评价指标：肉眼下肠道准备合格率、内镜下肠道准备清洁率、行肠镜检查患者预防跌倒措施落实率、行肠镜检查患者满意度。参考四期品管圈患者资料中上述 4项指标的统计数据。设定 4 项护理质量指标及阈值分别为：

　　肉眼下肠道清洁度>92％、内镜下肠道清洁度>90％、 跌倒预防措施落实率>95％、患者满意度>95％。

　　2 临床应用及效果

　　2.1 应用

　　2.1.1 明确检查对象

　　每例肠道准备患者必查，由管床护士进行每日肠道准备质量督查，每月月底进行数据的统计分析。受肠镜检查的住院患者为质控对象。

　　2.1.2 构建专科护理质量信息系统

　　该系统以 HIS、移动护理文书、 护理质量管理系统为支撑平台， 构建肠道准备评价系统， 对住院患者肠道准备全过程相关数据的记录进行采集。肉眼下肠道清洁率由管床护士对患者进行床边评估，镜下肠道清洁率由内镜护理人员在内镜肠道准备系统中录入结果。患者预防跌倒措施落实由移动护理文件中自动提取。患者满意度由患者关注微信消化内科公众号填写调查。

　　2.1.3 专科指标实施及质量控制

　　各层级护理人员均可随时获取监测结果。品管圈成员每月进行统计分析，提出改进措施。持续改进肠道准备护理质量。

　　2.2 实施效果

　　2017 年 1-12 月病区行肠镜检查肠道准备患者 405 例，其中男 282 例，女 123 例。全年各项护理质量指标均达到阈值范围。其中肉眼下肠道准备合格率为 93.5％，内镜下肠道准备合格率为 91.4％，患者满意度为 98％，跌倒预防措施落实率 96％。

　　2.2.1 提高肉眼下肠道准备合格率

　　有研究表明[4]8． 3％肠道准备差的患者表现为依从性差。

　　重视患者肠道准备前进行充分评估，制定肠道准备标准流程，责任护士严格按流程进行护理，着重细节；制定肠道准备患者告知书，包括饮食准备、清肠液配置方法、服用方法及时间、运动方式、注意事项等；规范住院患者肠道准备评估标准，可提升患者依从性。

　　2.2.2 降低跌倒事件发生率

　　肠道准备过程中，因空腹、反复如厕，易造成低血糖眩晕等症状，极易发生跌倒事件。确定行肠道准备的患者为跌倒发生的高危人群，制订专项措施：①为当日行肠道准备患者床头悬挂标识，关嘱患者下床活动时注意自身安全。②病房内患者安排离卫生间近的床位，加床患者安排就近房间如厕。厕所墙壁上张贴警示标识，厕所边安装扶手。③根据患者情况为患者预约检查及轮椅，嘱家属陪同检查，必要时安排医务人员陪检。

　　2.2.3 提高内镜下肠道准备清洁度

　　以往当肠道准备不佳时进行补救措施，首选肥皂水大量不保留灌肠，但灌肠的次数与肠道清洁度的关系并无法循证，宋体仿宋 左右结肠并非都可冲灌干净，多次灌肠不仅增加护士工作量，也增加患者痛苦，更易造成肠粘膜钠离子丢失，肠粘膜水肿。

　　通过讨论得出，改进以往分四级评分法，使用 Boston 肠道评分表，将肠道分三段进行打分。统计分析灌肠对不同节段的结肠清洁效果，确定肠道准备不充分行灌肠补救>5 次仍达不到合格标准时，次日重新进行肠道准备。应用 Bristol 粪便性状分型对行肠道准备的肠镜检查患者进行预评估，评分<3 分进行预干预。

　　2.2.4 提升患者参与度

　　患者了解服用清肠液肠道准备相关知识并能积极配合医护人员，是确保肠道准备质量一个重要条件。肠道准备时间长，患者易忽视肠道准备注意要点。制作“内镜检查肠道准备说明书”，内容包括清肠液配置方法、服用方法及时间、运动方式、注意事项等；采用了厕所粘贴肠道清洁度分级图片、个别指导、全程看服等形式，并及时对患者出现的腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不良反应予以相应护理，做好心理安慰，消除患者紧张心理。肠道准备过程中及时评价肠道准备效果，肠镜检查后及时询问患者感受，做好记录与总结。

　　3 讨论

　　肠道准备是消化科专科管理中的重要环节。 我们将 4 方面指标纳入到日常的肠道准备管理，每一项指标的详细内容就是其标准［ 5］，起到指引作用。阈值的制订有利于更好地应用指标进行管理。肉眼下肠道准备清洁度由 84％上升为93.5％，内镜下肠道准备清洁度 83％上升为 91.4％。患者对肠道准备的满意度由 83％上升为 98％。全年肠道准备患者未发生跌倒事件。 建立的专科护理质量信息系统涉及肠道准备的各个阶段的护理项目的监测要点。 也为日后开展其他研究提供了真实、准确和可靠的基础数据。

　　本研究首次应用 Bristol 粪便性状分型对行肠道准备的肠镜检查患者进行评估，配备了一个可视化的图表，能够将所描述的 7 种粪便类型通过相应图片直观形象地呈现出来，尤其是对消化内科年龄较大、文化水平相对较低的患者也同样 适 用 。 由 患 者 根 据 自 己 近 一 周 的 排 便 情 况 自 行 完 成Bristol 评分。运用大便性状分型来预测肠道准备质量，对护士实行预见性护理提供了依据。

　　4 小结

　　目前国内外尚无统一的肠道准备护理质量标准，我科尝试用品管圈方法建立消化内科专科护理质量指标，虽然取得了一定的效果，但仍处于探行阶段，指标的设立局限于本专科，具有一定程度的局限性。今后在护理部支持下对全院肠道准备护理质量指标达标情况进行监测，完善质量指标，使其标准化、科学化，进一步完善肠道准备的质量管理工作。

　　参考文献

　　[1]李静娴,赖敏莉.聚乙二醇联合开塞露提高便秘病人肠镜检 查 肠 道 清 洁 度 的 效 果 研 究 [J]. 当 代 护 士 ,2014(8):125-126.

　　[2]Connor A,Tolan D,Hughes S,et a1.Consensusguide—Knes for the safe prescription andadministration of oralbowel—cleansing agents[J].Gut,2012,61(11):1525—1532.

　　[3]Enestvedt B K,Tofani C,Laine I? A,et a1.4-I? itersplit—dose polyethylene glycol is superior to otherbowel pre-parations,based on systematic review andmeta—analysis[J].Clin Gastroenterol

　　Hepatol,2012,10(11):1225—1231.

　　[4]肖菲,陈冬菊.手机短信在患者出院指导中的应用[J].护理学杂志,2013,28(5):70—71.

　　[5]黄天雯,陈晓玲.疼痛护理质量指标的建立及在骨科病房的应用[J].中华护理杂志,2015,50(2):148-151.