品管圈在提高重症护理记录单书写质量中的应用

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热度0票  浏览255次 时间：2018年8月27日 10:26

　　摘要： 目的 分析品管圈在提高重症护理记录单书写质量中的应用效果。方法 医院重症医学科每年收治对象 500～600 人次，2017 年 4 月建立“谨写圈”品管圈，进行质量改进活动。结果 改进后不合格率低于改进前，改进后重症医学科护士护理记录单书写知识测评优良率，医护共同协商填写护理记录单率，护士长协助填写护理单率，完成护理后即时书写率高于改进前，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 品管圈明显提高了重症医学科的护理记录单书写质量。

　　关键词： 重症；护理记录单；书写质量；品管圈中图分类号： R47 文献标识码： A 文章编号： 1671-5837(2018)05-0155-02重症护理难度大，对护理质量要求较高，医疗纠纷发生率也较高。加强重症护理记录单书写质量，不仅是对患者的负责，也是对医院自身的负责，在发生护患纠纷后，可以作为责任划分的依据，保障医院双方的合法权益[1]。为进一步提高重症护理记录单书写质量，医院尝试开展品管圈活动，取得较好的效果。

　　1 资料及方法

　　1.1 一般资料

　　医院重症医学科每年收治对象 500～600 人次，主要为外科、严重创伤、心脑血管病、中毒患者。

　　1.2 方法

　　组织与管理

　　组建了品管圈， 6 名重症医学科护士尝试主动进行服务质量改进活动，在 2017 年 4 月建立， 1 名护士长作为辅导员，有较丰富管理经验，其余 5 名均为圈员，均为护师及以上的职称。全员都积极参与活动， 1 名对象做好活动的进程管理。

　　1.2.2 主题选定、现状分析、目标设定

　　（ 1）主题选定： 2017 年 1～3 月，尝试进行重症医学科护理质量改进，发现了多项问题，因此品管圈小组共同选定主题，从 5 个主题中选择“护理记录单改进”作为活动的主题，投票选定，将其命名为“谨写圈”，设计圈徽，黑色环形，中间黑色字体“重症医学科”，中间树立着一支笔，代表书写记录。

　　（ 2）现状分析与目标设定：从 2017 年 3 月末成立“谨写圈”，进行 2 个星期的调查，抽取 500 份既往重症医学科日护理记录，结果显示其中 56 份有文书质量问题，主要为统计量以及单位问题 34 份、随意涂改 20 份、其他 2 份（内容缺失 1 名、缺少签名 1 名）。设定目标：目标值=现状值+（现状值×改善重点×圈能力） =88.8+[（ 100-88.8）× 100.0× 0.8]=97.76，增幅为 8.96%。

　　1.2.3 问题分析以及对策制定

　　（ 1）问题分析：在深入调查、访谈时，认为导致书写质量不佳的问题，主要原因包括人、物、环、法四个方面问题，包括护士对质控重视不足、护士长缺乏监督、护士法律意识不足、护士对填写不够熟悉、书写笔质量问题、书写笔记叠压摩擦导致笔记不清、缺乏质量反馈、监管不到位、医护交流不足等[2]。进行鱼骨图分析，投票按照 80/20 法则选择出的问题主要包括监管不够、医护交流不足、护士个人责任心不强与法律意识淡薄、护士工作负荷大导致记录不及时5 个原因。进行真因检验，结果显示监管与质量反馈不足、医护交流不足、护士工作负荷导致记录不及时、记录单设计不够合理是真因[3]。

　　（ 2）对策制定：共同制定针对性的解决对策，仍然选择 80/20 法则，选择得分占 80%以上等分的对象，结果显示制定落实以下对策：①加强监督管理，每日都进行抽查，并进行质量反馈，出现护理记录单的对象，需要次日进行点评、批评；②协调医护人员的沟通策略，填写护理单，及时核实，发现瑕疵、纰漏、错误等问题，及时纠正；③实行弹性管理，尽量双人配合，使其中 1 名护士有足够的时间、精力书写护理记录单；④优化设计护理记录单，采用表格化的设计，医护人员共同设计，使护理单符合重症的特点，减少手工书写的工作量[4]。

　　1.3 观察指标

　　改进前后 500 份重症医学科日护理记录单不合格率， 20名重症医学科护士护理记录单书写知识测评优良率，医护共同协商填写护理记录单率，护士长协助填写护理单率，完成护理后即时书写率。

　　1.4 统计学处理

　　采用 SPSS20.0 软件进行数学分析，护理记录单合格率等计数资料改进前后比较采用 检验，以 P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

　　2 结果

　　改进后不合格率低于改进前，改进后重症医学科护士护理记录单书写知识测评优良率，医护共同协商填写护理记录单率，护士长协助填写护理单率，完成护理后即时书写率高于改进前，差异有统计学意义（ P＜0.05）。

　　表 1 改进后的品管圈活动质量指标对比[n（%）， %（n/n） ]

　　时间 （ n=500）不合格记录单书 写知识测 评优良医护共同 协商填写护士长协 助填写即时书写改进后 11（ 2.2）100.0 （ 20/20）256 （ 51.20）198 （ 39.60）489 （ 97.80）改进前56 （ 11.2）28.60 （ 11/20）143 （ 28.60）105 （ 21.00）456 （ 91.20）注：与改进后相比， *P＜0.05。

　　3 讨论

　　重症医学科护理记录单的书写质量影响因素较多，从品管圈活动调查分析来看，监管与质量反馈不足、医护交流不足、护士工作负荷导致记录不及时、记录单设计不够合理是导致记录不合格的主要原因。记录单本身书写难度并不大，重症医学科的护士都是在其他科室表现比较优秀的对象，工作经验丰富，书写记录单的实践能力也较强[5]。从实践来看，在管理上对书写的监管与反馈不足，另一方面医护管理不足、工作负荷高，无法及时、有效的书写记录单，单据本身不合宋体仿宋 理，才是导致书写质量不佳的主要原因。为此，品管圈活动进行针对性的改进，结果显示重症医学科记录单书写质量明显提升，填写的流程也发生了明显改变，护士本身对书写知识掌握水平明显提升，改进后书写质量合格率达到 97.8%，甚至超过了预期的目标 97.76%。

　　目前有关护理记录单的书写质量管理的研究较多，不同机构的文书记录质量问题存在明显的差异，对于重症医学科而言，护理质量改进活动较多，每次改进后，都会影响记录的内容，这要求护士有较好的自主学习、自我调整能力。需要特别重视改进后的培训，以帮助护士及早适应新的填写内容要求。

　　品管圈活动还明显提高了圈员的能力，包括圈员 QCC 手法、团队精神、脑力开发、沟通协调、活动信心、执行力、责任与荣誉等。今后开展质量改进重点需要放置在非计划拔管、获得性衰弱、谵妄方面的管理。

　　参考文献

　　[1]唐艳军,丁舒.重症监护病房电子特护记录单的应用与效果评价[J].中国病案,2017,18(12):18-20.

　　[2]柳莹,刘莉莉,顾素莲,等.持续质量改进对 ICU 护理文件书 写 质 量 的 改 善 作 用 [J]. 中 西 医 结 合 护 理 ( 中 英文),2016,2(09):149-151.

　　[3]陈颖.品管圈在提高重症护理记录单书写质量中的应用[J].山西医药杂志,2016,45(21):2584-2585.