经皮肾镜在彩色超声引导下治疗复杂性肾结石的疗效分析

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热度0票  浏览136次 时间：2018年8月14日 10:14

　　摘要： 目的 探讨经皮肾镜在彩超引导下超声气压弹道碎石清石系统与钬激光在治疗复杂性肾结石的临床疗效及安全分析。 方法 2016-01 至 2017-12 我院收入住院复杂性肾结石患者共 42 例，根据入院单双顺序号分为 A 和 B 两组，每组均为 21 例患者， A 组采用经皮肾镜在标准通道下的超声气压弹道碎石清石系统， B 组采用在微通道下的钬激光碎石。结果 两研究组在早期肾结石的清除率差异无统计学意义（ P >0.05）。 A 组手术操作时间明显小于 B 组，且 A 组患者平均的住院日和并发症的发生率低于 B 组，差异均具有统计学意义（ P <0.05）。结论 经皮肾镜在超声气压弹道的碎石清石系统治疗复杂性的肾结石，与传统的钬激光碎石比较，手术时间减少、术后恢复增快、并发症减少，临床可以推广应用[ 1 ]。

　　关键词： 经皮肾镜；气压弹道；钬激光；碎石清石系统中图分类号： R699.2 文献标识码： A 文章编号： 1671-5837(2018)05-0038-03.

　　宋体黑体仿宋 肾结石是急诊外科和泌尿科常见病、多发病[2]。体积较大的复杂肾结石，术中清除操作困难，术中出血多、并发症多等特点，一直是临床研究的重点[3]。在本次研究中，对单侧肾结石中的多发性肾结石和鹿角形结石患者，按照住院的顺序采用单双号分组：用彩色多普勒超声定位引导经皮肾镜标准通道下超声气压弹道碎石清石系统为观察组，用彩色多普勒超声定位引导下微通道下的钬激光碎石为对照组。本研究比较两种碎石方式的安全性及疗效。 现报道如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　将 2016 年 01 月至 2017 年 12 月本院收治的 42 例单侧复杂性肾结石患者，根据入院顺序单双号数分为观察组和对照组，观察组采用经皮肾镜标准通道下超声气压弹道碎石清石系统，对照组采用经皮肾镜微通道下钬激光碎石清石系统，每组各 21 例。 42 例患者中，男 28 例，女 14 例，年龄 22～69 岁，平均 （ 46.2± 10.8）岁；病程为经过超声确诊，发现肾结石 1～3 年，均数（ 1.9± 0.4）年；肾结石最大径 2.5～3.8cm，平均（ 3.5± 1.3） cm。排除凝血机制检查明显异常者及重度肥胖者。两组患者在性别、年龄、体重指数（ BMI）、病程及结石（ S.T.O.N.E） 评分，一般资料差异无统计学意义（ P>0.05）。

　　表 1 A 和 B 一般资料比较 例（%）

　　本研究纳入标准：单侧肾结石且肾结石多于 2 枚且其中1 枚大于 2 .5cm，或至少一个肾盏充满肾结石。排除标准：

　　凝血功能障碍的出血性疾病；肾或肾周急性感染者；肾脏手术病史者；其他器质性尿路梗阻。 S.T.O.N.E 评分系统介绍：①S 为在 CT 平扫中测量结石最大横断面的长度和宽度，计算出结石的截面积[4]：最大截面积分为 0～399mm2、 400～799 mm2、 800～1599 mm2 和≥1600 mm2 四档，依次对应评分为 1～4 分；②T 为 CT 横断面上结石中心至皮肤的距离，计算平均的值≤100 mm 记为 1 分， >100 mm 记为 2 分；③O 为肾积水程度：没有梗阻或 轻度积水记为 1 分，中度或 重度积水的记为 2 分；④N 为肾结石占据肾盏的个数； ⑤ E为结石密度，即结石的 CT 值：≤950 HU 记为 1 分， >950 HU记为 2 分。

　　1.2 方法

　　两组患者术前完善常规检查和泌尿系相关检查，术前常规行尿培养及药敏，并根据药敏培养结果选择敏感抗生素治疗，至尿常规正常[5]。正常手术患者术前 30 分钟预防性给予广谱抗生素治疗。手术方式如下：患者行全麻后先采用截石位，输尿管镜检查患侧输尿管全程，使用 F5 输尿管导管逆行置入肾盂，连接输液器导管，常温生理盐水持续灌注肾盂，以造成“人工肾积水”。患者改取俯卧位，保护好各个骨性突出部位避免压伤，彩色超声定位进行穿刺。在彩色超声指引下将穿刺针置入目标肾盏，拔除针芯，提示穿刺成功金标准是套管内有尿液流出。拔除穿刺针前置入安全导丝，尖刀刺破皮肤，筋膜扩张器逐级扩张，并留置工作鞘，完成碎石通道建立。 A 组采用经皮肾镜下（汇福康公司）超声气压弹道碎石清石系统，通道大小采用 F22 标准通道； B 组采用钬激光碎石系统，利用 F18 Peel- away 外鞘微通道，钬激中国科技期刊数据库 医药2018 年 5 月 39

　　光功率使用设置为 40 ~ 60 W，碎石结束后灌注冲洗。术后常规留置双 J 管和肾造瘘管。术后常规复查腹部立位平片，明确是否有残存结石；术后正常 5d ～6 d 拔除造瘘管， 1月后拔除双 J 管。

　　1.3 评价指标

　　统计观察 A 组与 B 组并发症是指术后发热、感染休克、术中术后出血及术中操作引起脏器损伤。

　　表 2

　　统计观察 A 组与 B 组手术操作碎石清石时间差异显著、 I 期肾内结石清除率增高、平均住院日减少、并发症发生率降低。

　　表 3

　　1.4 统计学方法

　　数据采用 SPSS 17.0 软件系统进行统计数据处理，数据资料用均数±标准差（ x± s）表示，数据资料的比较采用t 检验，数据资料的比较采用卡方检验，差异具有统计学意义 P <0.05。

　　2 结果

　　患者的 I 期肾结石清除率： A 组为 95.23%（ 1/ 21）， B组为 85.7%（ 3/21），差异有统计学意义（ P< 0.0 5）。 A 组和 B 组的碎石清石时间平均分别为 62.2 min 和 99.6 min，住院日均数分别为 6.3d 和 8.5d，差异均有统计学意义（ P< 0.05）。 A 组患者的并发症方面的发生率为 4.8%（ 1/21），为术后发热。 B 组患者的并发症的发生率为 14.3 %（ 3/21），术后发热 2 例，感染性休克 1 例，进一步分析比较术后并发症发生率发现， A 组均低于 B 组，差异均有统计学意义（ P< 0.05）。

　　3 讨论

　　肾结石治疗的临床方法有药物排石、 ESWL、传统开放手术、输尿管软镜碎石和经皮肾镜碎石清石等[6]。对于较大或复杂性结石，目前最常用也是患者最能接受的是经皮肾镜碎石[7]。开放手术取石对肾脏造成的损伤较大，术后康复缓慢[8]。目前我科室先后开展经皮肾镜碎石清石的方式有两种，目前有报道有超声气压弹道碎石和钬激光碎石两者碎石的研究[9]，但对于两者的疗效比较尚没有统一定论[10]

　　本次研究中， A 组采用经皮肾镜标准通道下超声气压弹道碎石清石系统， B 组采用微通道钬激光碎石，两组患者一般资料差异无统计学意义（ P >0.05）。研究结果表明， A、B 两组患者的 I 期结石清除率差异无统计学意义（ P >0.05）。

　　I 期结石清除率的影响 因素较多，其中术者对器械的操作熟练程度是最主要的、穿刺点的选择和通道数目的选择；其次包括患者肾结石成份组成、病程长短等。在碎石操作过程的时间、术后发生并发症率及住院平均日的方面， A 组优于B 组（ P <0.05）。术中术后出血、术中操作引起脏器损伤并发症偶有发生。如何把术中术后并发症发生率降低一直是临床研究的重点[11 ]。气压弹道系统、超声系统构成了超声气压弹道碎石清石系统[12]，两个系统既可以联合使用、也可以独立使用，且两者都是通过探针的机械振动击碎结石[ 13 ]。

　　因此，在联合使用在一定程度上减少了持续碎石时间，提高了碎石的效率[14]。此系统中的探针在工作中属于负压中空管，在碎石过程能够将足够小的碎石吸出到收集瓶中，手术中降低了肾实质的灌注压，使碎石残留和移动减少，中空负压装置能有效减少肾灌注压对肾实质的损伤[15]。因此，它能有效降低术中术后大出血和术中肾实质损伤及感染等并发症发生[16]。研究观察组患者有 1 例患者出现了术后发热，并发症发生率为 4.76%；对照组患者有 2 例患者在术后出现发热，1 例患者出现感染性休克，并发症的发生率为 14.29%，结果提示经皮肾镜下超声气压弹道碎石清石系统的治疗安全性更高[17]。由于 A 组患者并发症发生率低、患者的康复时间短，提示它更有助于促进患者康复。

　　综上所述，经皮肾镜下碎石清石系统处理复杂性肾结石，超声气压弹道较钬激光在手术操作时间，术后康复等具有较高的有效性和安全性，值得临床推广应用。

　　参考文献

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