氨甲环酸在全髋关节置换术围手术期止血效果及安全性研究

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热度0票  浏览93次 时间：2018年8月15日 10:46

　　摘要： ①目的:研究局部应用氨甲环酸在初次全髋关节置换术围手术期中的止血效果及安全性。 ②方法:纳入研究 2015 年 6 月—2016 年 12 月之间于唐山市工人医院行初次全髋关节置换术患者 52 例。按照术中是否使用氨甲环酸分为氨甲环酸组和空白对照组；氨甲环酸组：术中在缝合关节囊之前以 0.5g 氨甲环酸 TXA 冲洗切口并浸泡 3 分钟，逐层闭合切口之后通过关节腔留置引流管向关节腔再次注入 0.5g 氨甲环酸，并夹闭引流管 4 小时；空白对照组：术中不使用氨甲环酸。记录两组术中出血量、术后引流量、输血量及输血人数，通过数据整理、计算，比较两组术后患者显性失血量、隐性失血量、总失血量及输血率，并观察患者术后有无切口感染、血栓栓塞等事件发生。 ③结果:氨甲环酸组显性失血量、隐性失血量、总失血量及输血率明显低于对照组， 两组间差异有统计学意义（P<0.05）；两组均无切口感染、血栓栓塞事件发生， 其并发症发生率无明显差异。 ④结论:术中局部应用氨甲环酸可有效减少初次全髋关节置换术患者围手术期失血量，降低患者输血率，且不增加血栓栓塞事件的发生风险。

　　关键词： 氨甲环酸；全髋关节置换术；局部；围手术期中图分类号： R687.4 文献标识码： A 文章编号： 1671-5837(2018)05-0059-03全髋关节置换术(Total Hip Arthroplasty,THA),是很多髋部疾患终末期的最优解决方案。随着人口结构的变化，我国人口老龄化加速，需要接受全髋关节置换术的患者数量正在急剧增加。但是 THA 手术创伤大，围手术期出血量多，其中 60%为隐性失血[1]。将近 16-37%的全髋关节置换患者需要术后异体或自体输血[2]，异体输血存在潜在的各种风险，情形严重可致死[3]。为避免异体输血严重并发症的发生，临床医师致力于使用药物和其他方法尽可能减少出血。这些方法包括术中降压麻醉[4]、术前红细胞储备、术中术后自体血回输[5]和抗纤溶药等。这些方法中，抗纤溶药氨甲环酸无疑是控制出血的最好选择。氨甲环酸应用于全髋关节置换术围手术期，能够有效减少围手术期失血量和输血率，而不增加并发症的发生率，这一点已经被大量文献所证实[6-11]。但是对于大剂量静脉注射或者连续静脉注射氨甲环酸是否会引起纤溶系统被抑制，进而增加血栓形成的疑虑一直存在。出于这种安全关切，我们在全髋关节置换围手术期局部应用氨甲环酸，探索是否能够有效、安全降低全髋关节置换术围手术期失血，从而为临床减少全髋关节置换围手术期失血、节约用血提供一种新的方法。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2015 年 6 月—2016 年 12 月之间于唐山市工人医院行初次全髋关节置换术的髋关节骨性关节、股骨头无菌性坏死患者 52 例，手术均由同一手术团队完成。其中男性 27 人，女性 25 人；年龄 42-80 岁，平均年龄 64.6 岁。

　　1.2 纳入与排除标准

　　纳入标准： 股骨头坏死、髋关节 OA 行初次单侧 THA 手术病例。

　　排除标准：（ 1）氨甲环酸过敏；（ 2）术前贫血， HB<100g/L；（ 3）凝血功能差或有血小板减少性疾病；（ 4）严重心肺疾病；（ 5）恶性肿瘤晚期并广泛转移；（ 6）曾有血管栓塞发病史。

　　1.3 治疗方法

　　患者均采用静脉复合麻醉，由同一组手术医师实施手术，假体选择捷迈邦美(Zimmer Biomet)非骨水泥型人工髋关节假体。麻醉成功后，患者取健侧卧位，取髋关节前外侧弧形切口，长约 15cm，切开皮肤、皮下、切开阔筋膜张肌及髂胫束，向近端于臀中肌前 1/3 及股外侧肌后 1/3 处钝性分离，远端贴近骨质显露至小转子，向近端分离显露并切开关节囊，下肢内收外旋，剥开关节囊，显示髋关节及股骨头，下肢内收外旋脱位，小转子近端约 1cm 处截骨，适量骨蜡涂于创面防止出血，下肢恢复中立位；清理髋臼内软组织并切除髋臼缘盂唇，以髋臼锉按照从小到大顺序依次锉磨髋臼，直至髋臼软骨下骨面均匀渗血，冲洗关节腔，按前倾 15°、外展45°打入髋臼假体，检查固定可靠，嵌入衬垫，纱布填塞；再处理股骨侧，去除截骨面骨蜡，保留大转子外侧皮质，紧贴大转子外侧皮质开口后股骨锉依次打磨髓腔至满意，选取适当假体柄试模及标准小头，安装完毕后查视髋关节前屈，后伸，外展及旋转均无受限及脱位，松紧合适，去掉试模选取同号股骨假体打入股骨髓腔,安装标准小头并复位，再次检查髋关节活动度，关节稳定性良好。仔细止血，冲洗术野，查点手术物品无误后，关节腔内留置一引流管后闭合关节囊及切口。

　　1.4 分组方法

　　氨甲环酸组：术中在缝合关节囊之前以氨甲环酸氯化钠注射液（捷凝， 长春天诚） 100ml（ 0.5gTXA）冲洗切口并浸泡 3 分钟，之后将术区残留液体用吸引器吸出，留置一引流管后闭合关节囊及切口，最后通过引流管向关节腔再次注入氨甲环酸氯化钠注射液 100ml（ 0.5gTXA），并夹闭引流管 4小时；空白对照组：缝合关节囊之前以生理盐水冲洗切口，然后将术区残留液体用吸引器吸出，于关节腔留置一引流管后闭合关节囊及切口，并夹闭引流管 4 小时。

　　1.5 术后处理

　　术毕所有患者下肢合拢后以纱布带缠绕双踝，维持其中立位，返回病房后以一软枕垫于患者双腿之间，为避免髋关节外旋将另一枕头置于患侧肢体外面。麻醉清醒后嘱患者行双侧踝泵、患肢直腿抬高练习，增强患肢力量，并促进血液流动。术后第 3 天查 X 线查看假体位置，如无异常且患者双侧下肢肌力均≧ 3 级，可令患者在家属看护下扶助行器及早下床适度活动，防止过久卧床引起并发症；术后 3 个月内髋关节屈曲度数不得超 90°，内收、内外旋角度不能过大不过身体中线，禁止翘“二郎腿”的动作。术后第 1、 3、 5 日晨起复查血细胞分析和凝血系列等指标；术后血栓栓塞事件的诊断及预防：术后 12 小时开始给予速碧林（低分子肝素钙注射液） 3000 单位 1/日皮下注射抗凝治疗，预防血栓栓塞事件的发生。术后第 7 日常规复查双下肢动静脉多普勒彩超或者术后任何时间患者出现下肢肿胀、疼痛等症状时立即给予双下肢动静脉多普勒彩超检查；出现呼吸困难、胸痛、胸闷且无明显诱因，无法用其他原因解释的血氧饱和度持续下降等情况时，急查 D-二聚体、动脉血气分析、胸部 X 线及心肌酶谱，或者行肺血管造影以明确诊断。输血指征：输血与否要依据患者的临床症状及血红蛋白水平来进行判断。我们的输血方案是当患者 HB 小于 80g/L 时给予输同型红细胞；或者患者 80<HB<100 g/L 之间，但存在精神状态不佳、面色苍白、头晕、乏力以及心肺功能不能耐受时由主管医师据情决定是否给予输血；术后 48 小时去除引流管。

　　1.6 观察指标

　　1.6.1 患者术前基线资料：患者年龄，性别，体重指数宋体黑体 （ BMI），术前血红蛋白(Hb)，红细胞比容(Hct)，血小板计数等。见表 11.6.2 术后数据

　　包括记录术中出血和术后引流量，依据术后第 1、 3、 5日复查血细胞比容和血红蛋白结果计算总失血量、显性失血量、隐性失血量，统计两组输血患者例数及输血量、发生血栓栓塞事件（ DVT、 PE）例数及感染发生例数。其中术中出血量的计算方法为以术后负压引流器内液体量减去术中冲洗液体量，术中纱布蘸血量忽略不计。本研究中是通过血细胞比容的变化来进行失血量的计算，具体方法如下：按照Nadler 等总结出公式估算血容量 BV（ Blood volume） = k1×身高（ m） 3+k2×质量（ kg） +k3，其中 k1、 k2、 k3 均为常数。女性 k1 = 0.3561， k2 = 0.03308， k3 = 0.1833；男性k1 = 0.3669， k2 = 0.03219， k3 = 0.6041[12]；然后利用术后血细胞比容的变化，根据 Gross 推导的方程式计算总失血量（ Total blood loss） =BV×（ Hct 术前—Hct 术后） /Hct平均值， Hct 平均值为术前血细胞比容与术后最低血细胞比容之和的一半 [13]。由于患者可能输自体血或异体血，会使循环血液中红细胞的比容增大，基于血细胞比容变化计算得出的总失血量也就比实际失血量要少。所以实际总失血量应包含计算得出的失血量和所输血量，再用实际失血量减去显性失血量即得到隐性失血量 [14]。

　　1.7 统计学方法

　　采用统计软件 SPSS 20.0 进行数据处理、分析。计量资料行 t 检验。 计数资料使用 χ2 检验。 以 P <0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 患者术前基线资料

　　两组间患者年龄、性别、体重指数（ Body mass index,BMI）、术前血红蛋白、血细胞比容、血小板计数、等差异不存在统计学意义（ P>0.05）。两组术前资料具备同质性， 如表 1 所示表 1 患者术前基线资料

　　Table 1 Comparison of preoperative baseline data for patients氨甲环酸组 ( n=26)对照组 ( n=20) P 值年龄（岁） 62.3± 9.7 59.7± 12.2 0.2628

　　性别（男/女） 12/14 15/11 0.4913

　　体重指数（ kg/cm2） 22.9± 4.4 23.9± 3.1 0.0697术前血红蛋白 （ g/L） 131.1± 13.9 136.9 13.2± 0.7933术前血细胞比容 （ L/L）0.402± 0.0290.417± 0.028 0.8219术前血小板计数 （× 1012） 240.7± 64.7 248. 64.71± 0.99552.2 止血效果比较（ 1）显性失血量氨甲环酸组（ 369.4± 48.7mL）明显少于对照组（ 625.6± 126.3mL），差异有统计学意义（ P=0.000）；隐性失血量氨甲环酸组（ 492.5± 50.1mL）明显少于对照组（ 662.9 ± 117.0mL ）， 两组间 隐 性失 血量 有 统计 学意 义（ P=0.001）；总失血量氨甲环酸组为（ 861.885± 34.931mL）明显少于对照组（ 1288.5± 54.4mL），两组间总失血量具有统计学意义（ P=0.031）。详情请见表 2，两组失血量对比见图 1。（ 2）氨甲环酸组与对照组输血率分别为 3.8%和 23.1%。

　　氨甲环酸组输血率明显低于对照组，统计学差异有意义（ P=0.0422）。详见表 2；2.3 安全性对比

　　术后两组患者均未发现切口感染，两组术后第 7 日复查双下肢动静脉彩色多普勒超声也未发现 DVT 和 PE 病例发生。

　　所以两组术后并发症发生率无明显差异。

　　表 2 两组术后失血量及输血率对比

　　Table 2 Comparison of postoperative blood loss and bloodtransfusion in two groups氨甲环酸组 （ n=20） 对照组（ n=20） P 值显性失血量 (mL) 369.4±48.7 625.6±126.3 0.000隐性失血量 (mL) 492.5±50.1 662.9±116.9 0.001总失血量 (mL) 861.9±34.9 1288.5±54.4 0.031输血例数（ 输 血率） 1（ 3.8%） 6（ 23.1%） 0.042图 1 两组患者围手术期失血量对比Fig. 1 Comparison of blood loss in two groups3 讨论全髋关节置换患者绝大多数为老年人，对他们来说术后重要风险因素之一就是贫血。贫血容易让抵抗感染能力下降、不利于术后功能恢复。但是 THA 手术操作创伤大，不可避免的导致大量血液流失而需要输血。所以找到一种可以减少全髋关节置换围手术期失血及输血需求的方法，成为骨科医师们亟待解决的重要而迫切的问题。而氨甲环酸无疑已经成为临床医师的一个最好的选择，已有大量文献报道氨甲环酸能够有效减少围手术器失血及输血需求。做为抗纤维蛋白溶解剂，它的分子结构与赖氨酸类似，它可以与纤维蛋白竞争纤溶酶原及纤溶酶上的结合位点，抑制纤溶酶原激活和纤溶酶活性，阻止其结合纤维蛋白进行降解，以起到抗纤溶作用，从而实现止血效果[14]。局部使用氨甲环酸的优点是使用方法简单、方便，能够直接对出血部位提供最大的有效浓度，而且它有更少的全身吸收。 Wong 等人[15]经研究称同等剂量的氨甲环酸局部使用时的血浆浓度较静脉使用少 70%，因此能够起到减少术后出血而不增加高凝状态的作用。在本研究中也显示了局部使用氨甲环酸可以明显减少围手术期总失血量、隐性失血量及显性失血量，而且没有增加并发症发生的几率。

　　对于氨甲环酸可能引起血栓的观点，在生物机理上说是不可能的，创伤之后原本处于凝血和溶血平衡状态下的凝血系统被激活，组织因子释放（如组织型纤溶酶原激活剂）将宋体仿宋 导致从生理性纤溶到纤溶亢进的转变，纤溶亢进减少凝血块的稳定性、增加出血倾向，进而造成凝血障碍，消耗纤维蛋白原和凝血因子，通过使用氨甲环酸后能抑制纤溶亢进，恢复止血系统的平衡，稳定凝血块而非形成血栓[16]。但是氨甲环酸对纤溶系统的过度抑制是否会间接影响整个全身系统的凝血功能到目前为止还没有明确的解答，需要有相关药物动力学研究来进一步了解其作用机制。此外包括本研究在内的很多研究都把存在心血管疾病或血栓形成高危人群排除在外，需要进行大规模的前瞻性随机对照试验以提供更明确的结果来确定应用氨甲环酸对接受 THA 患者的风险。

　　4 结语

　　总体而言，氨甲环酸是一种耐受性良好的药物，在临床中一定要本着个体化原则应用氨甲环酸，绝不能无差别用药，并关注用药患者不良事件的发生。

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