射阳县 2015~2017 年学校结核病疫情回顾性调查分析
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发布者：lunwenchina
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时间：2018年8月29日 11:20
摘要： 目的：调查分析盐城市射阳县 2015-2017 年学校结核病疫情发生发展的特征，以及疫情的区间分布，为今后学校结核病防控工作的规范开展提供有力借鉴。方法：通过分析既往疫情处置数据的记录，结合结核病管理系统，导出学生和老师的病例并进行分析，其中 2015 年、 2016 年以全年病例数为主， 2017 年以 1-6 月份病例为主。结果：本次调查结果中，散发疫情中有 2 例患者有密切接触史，其余病例无密切接触史；在聚集疫情中首发病例无接触史，但病人自主疾病较多，初步认定是此次疫情的传染源，相关病例存在流行病学之间关联因素。散发疫情中， 2016 年较 2015 年有所下降， 2017 年较 2016 年同期有所下降；聚集疫情中， 2016 年较 2015 年有所下降， 2017 年与 2016 年同期持平；散发疫情中男女发生率无显著差异，聚集疫情中男性发病率明显高于女性，且年龄主要集中在 16~19 岁，并以高中学生为主。结论： 2015~2017 年，射阳县学校结核病疫情主要以散发疫情为主，且结核病疫情发病率呈逐年降低趋势，结合发病特点，应将寄宿制高中学校作为结核病防控重点，加强接触者的筛查与管理，强化学校、家长针对结核病疫情的基础认知与重视程度。
关键词： 学校结核病疫情；影响因素；改进策略；调查分析中图分类号： R52 文献标识码： A 文章编号： 1671-5837(2018)05-0193-04结核病是临床上较为常见的慢性传染性疾病之一，同时也是我国重点防控的传染性疾病，近年来相关调查显示，我国学校结核病疫情屡次发生，有数据显示， 2009~2013 年我国共发生 21 起聚集性结核病疫情，我国结核病流行病学调查结果显示， 18~25 周岁为我国结核病患病率的第一个高峰[1]。学校作为人群密度较高的公共场所，由于学生对自身健康安全意识较为薄弱，且身心正处于青春期生长发育阶段，若在学生群体中发生传染性肺结核，极易在短时间内形成区域内的快速传播流行，若不采取及时有效的处置，极有可能催生突发公共卫生安全事件，给学生的身心健康与生长发育带来严重的不良影响[2]。本次研究通过对 2015 年~2017 年射阳县学校结核病疫情进行回顾性分析，旨在进一步提升射阳县学校结核病疫情的管理与监测、应急处理能力。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 基础资料
通过分析既往疫情处置数据的记录，结合结核病管理系统，导出学生和老师的病例并进行分析，其中 2015 年、 2016年以全年病例数为主， 2017 年以 1-6 月份病例为主。
1.2 质量控制
学校结核病疫情的监测与处理人员，均为射阳县疾控中心结核病防治科的相关防治专员，防治专员每年定期参加结核病疫情监测与处置的培训，保证射阳县学校结核病防治工作能够规范、顺利开展，并负责对学校结核病疫情处置数据的定期汇总、查重与校对。
1.3 处理
2015 年~2017 年，所发生的疫情均按国家《学校结核防控规范》和江苏省《学校结核疫情处置规范》等要求和疫情处置流程执行。
疫情信息核实。接到下属机构监测人员报告的信息后，及时对所报告信息的年龄、职业、住址、学校、班级、接触史、现病史、治疗过程等信息进行电话询问和现场核查。
下达疫情告之书。一旦疫情信息得到证实与明确诊断后，及时告知所在学校，并指导学校开展宣教、场所消毒、开窗通风、因病缺课、晨午检症状监测等工作，并督促学校在 15个工作日完成所有密切接触者的筛查工作。
进一步完成个案调查和流行病学调查。对患者所在班级和宿舍进行询问，了解接触者是否存在肺结核可疑症状和治疗过程，了解学生班级、宿舍的分布。进一步核查患者在医疗机构的治疗信息。
开展密切接触者筛查。由县人民医院牵头组织对所有接触者开展 PPD 试验，对 15 周岁以上人群开展胸片检查，对15 周岁以下人员、 PPD 试验强阳性的对象再行胸片检查。对2015 年射阳县高级中学发生的聚集性疫情分三个递次，进一步扩大范围筛查。
开展预防性服药工作。由县人民医院牵头组织对强阳性学生《预防性服药协议书》的签定工作，提供药品和服药方案，并定期进行肝功能和其它常规检查的监测。
患者治疗。由县人民医院负责对诊断明确的肺结核学生，按国家治疗方案进行治疗。
患者休、复学管理。对不需休学的学生由县人民医院开具无传染性证明后方可入学，此类患者由学校负责督导服药。
对需休学的学生转入属地进行督导服药，对症状已明显消失、病灶基本愈合和吸收的患者，由县人民医院开具无传染性证明后方可入学，并由学校负责后期督导服药，直到疗程全部结束。
随访与监测。对所有 PPD 试验阴性的学生进行为期 3~6个月的医学观察，并组织再检查。对所有 PPD 试验强阳性的所有学生，均进行为期 6 个月的跟踪监测，一旦发现新病例及时规范处置。
督导。对发生疫情的学校，要督导其工作是否高度重视和规范开展，采取不定期检查、现场查看与听取汇报等形式相结合，将问题发现与处理在早期，保证整个疫情处置不留死角。
1.4 统计学处理
采用 SPSS 19 软件进行分析。计量资料采用 t 检验，应用( ± s)表示，计数资料采用χ 2 检验， P＜0.05 表示具有统计学意义。
2 结果
2.1 基础疫情
2015 年~2017 年所发生的疫情中， 21 起散发疫情和 1 起聚集性疫情，所有疫情均发生在本县境内学校中。见表 1。
表 1 2015 年~2017 年所有疫情性质统计
年份 散发性 聚集性
2015 11 1
2016 8 0
2017 2 0
合计 21 1
宋体黑体 2.2 学生发病率
2015 年~2017 年，学生发病率中以 2015 年居高， 2017年较低。见表 2。
表 2 2015 年~2017 年学生发病率统计
年份发病率
学生数 病例数 发病率（ /10 万）
2015 77943 23 29.51
2016 78050 5 6.41
2017 79796 2 2.51
合计 235789 30 12.72
2.3 病例类别
所有疫情，共涉及到学生 30 名，老师 3 名，所发生的病例均为临床诊断病例（ 2015 年~2017 年所有疫情病例分类）。
见表 3。
表 3 2015 年~2017 年所有疫情病例分类
年份散发性 聚集性
临床诊断 （例）实验室诊断 （例）临床诊断 （例）实验室诊断 （例）2015 11 0 12 02016 8 0 0 0
2017 2 0 0 0
合计 21 0 12 0
2.4 病例比率
2015 年学生比率为 8.01%； 2016 年学生比率为 1.92%，老师比率 1.15%； 2017 年学生比率为 1.85%。见表 4。
表 4 2015 年~2017 年所有病例比率
年份 全部病 例数学生病 例数比率 （ %）老师病例 数 比率（ %）2015 287 23 8.01 0 -2016 261 5 1.92 3 1.15
2017 108 2 1.85 0 -
合计 656 30 4.57 3 0.46
2.5 疫情时间分布
2015 年发生的疫情集中在 3~4 月和 10~12 月； 2016 年发生的疫情发生集中在 1~2 月和 5~8 月； 2017 年发生的疫情为 3 月和 5 月各 1 例。见表 5。
表 5 2015 年~2017 年散发疫情时间分布
年 份月份
1 月2 月3 月4 月5 月6 月7 月8 月9 月1 0 月1 1 月1 2 月合 计201 5 0 0 2 1 1 0 1 0 0 2 2 2 1 1201 6 2 1 0 0 1 2 1 1 0 0 0 0 7
201 7 0 0 1 0 1 0 0 - - - - - 2
合 计2 1 3 1 3 2 2 1 0 2 2 2 2 0
2015 年 6 月份发生 1 起聚集疫情； 2016 年和 2017 上半年无聚集性疫情发生。见表 6。
表 6 2015 年~2017 年聚集疫情时间分布
年 份月份
1 月2 月3 月4 月5 月6 月7 月8 月9 月1 0 月1 1 月1 2 月合 计201 5 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1201 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
201 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
合 计0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1
2.6 职业分布
散发疫情中学生 18 例，教师 3 例；聚集疫情中学生 12例，老师 0 例。见表 7。
表 7 2015 年~2017 年所有疫情职业分布
年份散发性 聚集性
学生（例） 老师（例） 学生（例） 老师（例）2015 11 0 12 02016 5 3 0 0
2017 2 0 0 0
合计 18 3 12 0
2.7 性别分布
2015 年散发疫情中，男性 7 例，女性 4 例；聚集疫情中，男性 10 例，女性 2 例； 2016 年散发疫情中，男性 2 例，女性 6 例； 2017 年散发疫情中，男性 1 例，女性 1 例。见表 8。
表 8 2015 年~2017 年所有疫情性别分布
年份散发性 聚集性
男（例） 女（例） 男（例） 女（例）
2015 7 4 10 2
2016 2 6 0 0
2017 1 1 0 0
合计 10 11 10 2
2.8 年龄分布
所有病例中， 15~20 岁 25 例，占 75.76%； 10~15 岁 5 例，占 15.16%； 30~35 岁 2 例，占 6.06%； 50~55 岁 1 例，占 3.03%。
见表 9。
表 9 2015 年~2017 年所有疫情年龄分布
年龄（岁） 2015 年 2016 年 2017 年 合计
0- 0 0 0 0
1- 0 0 0 0
5- 0 0 0 0
10- 2 2 1 5
15- 21 3 1 25
20- 0 0 0 0
25- 0 0 0 0
30- 0 2 0 2
35- 0 0 0 0
40- 0 0 0 0
45- 0 0 0 0
50- 0 1 0 1
55- 0 0 0 0
60- 0 0 0 0
合计 23 8 2 33
2.9 级别分布
所有病例中，学生是以高中/明达所占比例较高，计 25例，占 83.33%；初中 3 例，占 10%；小学 2 例，占 6.67%。
老师基本均衡，各级别均为 1 例，各占 33.33%。见表 10。宋体黑体 2.10 学校分布在散发疫情中， 2015 年主要发生在射阳县高级中学 5 起，射阳县第二中学 3 起，江苏省射阳县中学、明达职业技术学院、射阳县三元小学各 1 起； 2016 年主要发生在射阳县高级中学 2 起，射阳县长荡初级中学、射阳县陈洋中学、射阳县第二中学、外国语学校、射阳县海通初级中学、盘湾小学各1 起； 2017 年上半年主要发生在射阳县第二中学和射阳县小学各 1 例。聚集疫情中主要为 2015 年射阳县高级中学发生 1起。表 11。
表 11 2015 年~2017 年所有疫情学校分布
学 校散发疫情 聚集疫情
2015 年2016 年2017 年2015 年2016 年2017 年射阳县长荡初 级中学 0 1 0 0 0 0射阳县陈洋中 学 0 1 0 0 0 0
江苏省射阳县 中学 1 0 0 0 0 0
明达职业技术 学院 1 0 0 0 0 0
射阳县第二中 学 3 1 1 0 0 0
射阳县高级中 学 5 2 0 1 0 0
射阳县三元小 学 1 0 0 0 0 0
外国语学校 0 1 0 0 0 0
射阳县小学 0 0 1 0 0 0
盘湾小学 0 1 0 0 0 0
射阳县海通初 级中学 0 1 0 0 0 0
合 计 11 8 2 1 0 0
2.11 密切接触者筛查率
2015 年~2017 年，共对 1968 例密切接触者进行 PPD 和胸片检查，筛查率达 100%。见表 12。
表 12 2015 年~2017 年所有疫情密切接触者筛查率年份散发疫情 聚集疫情应筛 查密 切接 触者 数实筛 查密 切接 触者 数筛查 率应筛 查密 切接 触者 数实筛 查密 切接 触者 数筛查 率2015 360 360 100 1084 1084 1002016 395 395 100 0 0 -
2017 129 129 100 0 0 -
合计 884 884 100 1084 1084 100
2.12 预防性服药率
2015 年~2017 年， PPD 强阳性 259 例，预防性服药 171例，服药率 66.02%。表 13。
表 13 2015 年~2017 年 PPD 强阳性预防性服药率年份散发疫情 聚集疫情密切 接触 者筛 查数PPD 强 阳 性 数预 防 性 服 药 数预防性 服药率密切 接触 者筛 查数PPD 强 阳 性 数预 防 性 服 药 数预防 性服 药率2015 360 54 37 68.52 1084 182 94 51.652016 395 22 1 4.55 0 0 0 0
2017 129 1 1 100.00 0 0 0 0
合计 884 77 39 50.65 1084 182 94 51.65
2.13 PPD 强阳性接触者肺结核发病率
2015 年~2017 年，对所有接触者进行为期 3~6 月的医学观察和再筛查中发现，散发疫情中无病例发生，聚集性疫情中，未开展预防性服药的患结核病率达 2.3%。见表 14。
表 14 2015 年~2017 年 PPD 强阳性接触者肺结核发病率年 份散发疫情 散发疫情P P D 强 阳 性 数预 防 性 服 药 数患 结 核 数发 病 率未 服 药 数患 结 核 数发 病 率P P D 强 阳 性 数预 防 性 服 药 数患 结 核 数发 病 率未 服 药 数患 结 核 数发 病 率20 155 43 70 0 1 7 0 01 8 29 40 0 8 8 22 . 320 162 21 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 -20 17 1 1 0 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 -
合 计7 73 90 0 3 8 0 01 8 29 40 0 8 8 02 . 32.14 结局2015 年~2017 年，共发生 21 起散发疫情和 1 起聚集性疫情，疫情涉及到 11 所学校，其中学生 30 例，老师 3 例，均为临床诊断病例。经规范处置和治疗，所有疫情均得到有效控制，除 2017 年 2 例病例没有复学外，其余病例均已复学与复工。
3 讨论
肺结核是我国重点防控的重大传染病之一，其发病率和死亡率位居所有传染病前列。目前也无有效的疫苗对学生和成人进行预防。由于学校人群高度密集，学生是肺结核高危人群，故应该进行重点防范[3]。
本次调查结果显示，疫情的发生与发展角度中，在散发疫情中有 2 例患者有密切接触史（均为其父母），其余病例无密切接触史。从首发病例出现至医学观察 6 个月结束，无二代病例出现；在聚集疫情中，首发病例无接触史，但病人自主疾病较多（肺结核伴胸腔积液和腹腔积液、痰检阴性），初步认定是此次疫情的传染源，相关病例存在流行病学之间的关联因素，经过为期近一年的疫情处置与监测，疫情得到有效控制。从疫情的发病率来看，散发疫情中， 2016 年较2015 年有所下降， 2017 年较 2016 年同期有所下降；聚集疫情中 2016 年较 2015 年有所下降， 2017 年较 2016 年同期相持平。从疫情的性别和年龄来看，散发疫情中男女基本相等；聚集疫情中主要以男性病例为主，这与在班级座位和宿舍居住比较紧密有关；年龄主要集中在 16~19 岁之间，此年龄阶段学生正处在生长发育，营养需求大，再加上平时活动量少、学习负担重、休息时间少等因素，导致机体免疫力下降，易被结核菌感染。从学校级别和分布来看，主要以高中学生为主，这主要与学生的身心体质和学习压力有关，初中和小学宋体仿宋 有所发生，这与密切接触和易感染因素有关；学校城乡均有分布，但射阳县第二中学、第三中学均有疫情发生，这与学校人群密度大和宿舍居住环境差有关。从密切接触者筛查和预防性服药工作来看，筛查率均达到 100%，预防性服药率比较低，这与学生自身认识和家长重视程度不高等有关。
从射阳县内学校结核病近三年的发生处理方法来看，在疫情监测管理措施方面较为健全。县疾控中心明确专员对国家大疫情网及时监测，对年龄在 25 岁以下的病例及时进行核实，对医疗机构在临床诊治过程中发现为学生病例，要求及时上报疾控中心，保证疫情得到早期发现。疫情处置比较规范。在每次疫情处置中均能按国家《学校结核病防控规范》
和江苏省《学校结核病疫情处置规范》的要求开展相关工作，保证疫情处置流程规范严谨、畅通无阻、衔接到位、井然有序。疫情报告比较及时[4]。在病例确诊后，能在第一时间内形成书面报告，向疾控中心领导、县卫计委和县教育局报告，保证疫情及时让相关领导知晓和重视。报告内容详实、数据准确、措施规范，报告程序也比较规范。医疗部门对疫情重视程度比较高。一旦有疫情发生，医疗部门各层各级人员均高度重视，且积极主动[5]。疾控部门能及时组织人员开展相关处置工作；县人民医院也能积极配合，组织人员和仪器设备开展密切接触者筛查、病人诊治和预防性服药等工作；镇级医疗单位也能积极负责疑似学生病例调查处置的前期工作，规范开展属地病例管理。对学校督导比较规范。每次督导均有针对性，发现问题能及时指出，意见书书写认真详细，均有被督导单位主要负责人签字，保证问题整改得到有效落实。
但在疫情管理与预防过程中仍存在着不足与缺点，如：
部分学校重视程度不高。在发生疫情时，多数学校领导还是比较重视，但个别学校领导认识不到位，如果病例在寒暑假期间或者已停课时间较长，就认为密切接触者不需筛查，还有为经费的问题而拖延筛查工作。学校健康教育不到位[6]。
发生疫情后，学校没有能够及时组织结核病防治知识宣讲，导致学生对结核病认识不到位。有的虽然开展了但也是流于形式，不够深入，学生和老师对结核病的认知还不到位。学校对学生健康状况的主动监测不力。部分学校的晨午检工作未能正常开展，相关登记未能及时建立。因病缺课监测及病因追踪工作均存在薄弱环节，班主任未能及时上报学生因病缺课情况并追踪病因，网络管理人员对报告信息没有核实和追踪[7]。学校校医责任心不强。有校医的学校，校医均未能承担应尽的职责，对存在肺结核可疑症状的学生前往治疗时，校医未能及时掌握情况并报告。部分学校未按国家《学校结核病防控工作规范》开展学生健康体检。所有学校没有将结核病菌素试验纳入新生入学体检项目，导致不能早期发现肺结核病。
根据我县学校疫情特点、特征和流行趋势，以及疫情处置中发现的薄弱环节，今后需强化以下措施的落实：①首先应加强学校结核病防治知识宣传，提高全校师生对结核病防治知识知晓率，增强师生对结核病早期发现的能力；②加强学校主动监测能力，尤其要将晨午检工作规范开展起来，要督促学校按规范要求建立晨午检制度，落实和明确人员专门负责，认真做好肺结核可疑症状筛查、登记与报告工作，并抓实因病缺课监测及病因追踪工作[8]；③加强学校开展环境卫生整治及消毒等工作，尤其是教室、宿舍、食堂、阅览室、微机房等人群高度密集场所，要做好消毒及日常的开窗通风工作；④加强学生体育锻炼和营养支持，增强身体免疫力，减少被感染率[9]。教育学生要注意个卫生，咳嗽、打喷嚏、近距离大声说话时要掩口鼻，不要随地吐痰，勤晒被褥等；⑤建议学校严格执行相关文件，认真开展学生健康体检，并要将 PPD 试验纳入新生体检项目；⑥管理好正在接收治疗的学生，要求学校要严格执行休复学的相关规定，不得带病上学；⑦对预防性服药的学生要强化督导，对 PPD 强阳性但未服药的学生要定期进行相关检查[10]。
综上所述， 2015~2017 年射阳县学校结核病疫情主要以散发疫情为主，且结核病疫情发病率呈逐年降低趋势，结合发病特点，应将寄宿制高中学校作为结核病防控重点，加强接触者的筛查与管理，强化学校、家长针对结核病疫情的基础认知与重视程度。
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