刍议黄海波教授诊疗多囊卵巢综合征

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热度0票  浏览116次 时间：2018年8月17日 08:42

　　摘要： 黄海波教授从事中医不孕不育临床工作 40 余载，临床经验丰富。对于导致妇女不孕的重要原因之一——多囊卵巢综合征，其学术思想可概括为：肝有余、脾不足、肾常虚。诊治过程中以调肝气、和脾胃、益肾精为主，喜用具有疏肝解郁安神，益肾健脾，佐以活血化痰功效的小柴胡变通饮加减，验之临床，疗效显著。

　　关键词： 黄海波；多囊卵巢综合征；经验

　　中图分类号： R249;R271.9 文献标识码： A 文章编号： 1671-5837(2018)05-0065-02Professor Huang-haibo treatment Polycystic ovary syndrome experienceHuang Zhenzhou1 Zhang longmei1 Rong baoshan2*1.Hohhot City Hospital of traditional Chinese medicine of Mongolian Medicine, Inner Mongolia, Hohhot, 0100302． Inner Mongolia Medical University, Inner Mongolia, Hohhot, 010030Abstract: Professor Huang Haibo is engaged in clinical work of infertility in TCM for over 40 years， and has rich clinical experience.

　　The polycystic ovary syndrome， one of the important causes of female infertility， can be summarized as follows： liver excess，spleen deficiency and kidney deficiency. In the course of diagnosis and treatment， the liver qi， the kidney essence and the spleen andstomach are given priority to， and they are fond of soothing the liver， relieving depression， tranquilizing the nerves， tonifying thekidney and strengthening the spleen， and promoting the effect of promoting blood circulation and dissipating phlegm.

　　Keyword： Huang Haibo; polycystic ovary syndrome; experience1 对多囊临床综合征的认识多囊卵巢综合征（ PCOS） 是导致妇女不孕的常见原因之一，发病多为青壮年妇女，其临床表现与中医经典医籍中对月经不调、闭经、无子等疾病的论述类似。黄海波教授认为由于现代女性担负多任，如婚久未孕、工作家庭多角色负荷过重等，易情志失调而致肝失疏泄，气机郁结，致气血失和，冲任不能相资，同时气郁化火，灼伤阴血，血海空虚，阴阳失衡，致月经不调，难以摄精成孕。正如《丹溪心法》所言：

　　“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。故 PCOS 的发生，情志因素占主因，与体质禀赋差异有关。王燕等［ 1， 2］亦发现情志不遂是 PCOS 重要的发病诱因之一。无排卵性不孕患者均有不同程度的肝郁表现，而卵巢长期持续无排卵正是 PCOS 的一个显著特点。

　　虽然肝失疏泄是 PCOS 发病的重要诱因之一，但亦与脾肾亏虚密不可分。其中肝郁为核心病理变化，脾肾亏虚是基本发病因素。肝主疏泄，主藏血，体阴而用阳。一方面，育龄女性经、带、胎、产均易致肝血亏虚，久之易致肝气郁结；另一方面，生活工作压力的增大，易致女性情绪失常，继而肝气郁结。而肝郁则易生瘀血，表现为女性月经失调，面、背部痤疮等木火刑金之症；《金匮要略》言：见肝之病，知肝传脾。脾胃为气血生化之源，若脾气亏虚，则气血生化乏源，血海亏虚，表现为月经稀发甚则闭经。脾失健运，则体内水谷精微不得正常输布，日久易生湿生痰，表现为肥胖、排卵功能障碍等。肝失疏泄，脾失健运所致瘀血、痰湿，作为病理产物均易使肾—天癸—冲任调节功能紊乱，最后导致月经失调及糖脂代谢紊乱等情况交互出现而发为本病。

　　2 证治思路

　　论治方面，黄海波教授认为 PCOS 应紧抓肝脾，纵观全局，以妇女生理、病理特点为基础，以脏腑病变出现之“症”

　　为辨证依据，辨病与辨证相结合，细辨经期、量、色、质及兼症，详分脏腑气血的不同属性、转化阶段与程度，针对一病多证、一证多因的情况，同病异治，异病同治。分经前疏肝理气活血，经期温经活血，经后平肝益气三阶段，形成以中医辨证论治为主体，结合现代医学微观辨证，优势互补，身心同治的黄氏妇科特色。

　　2.1 经前疏肝理气活血

　　PCOS 患者在月经未潮前，多表现为胸胁胀满，食欲欠佳，烦躁易怒，面部痤疮，眩晕倦怠等症，辨证多为肝失条达，气机不利，血行不畅，气血失和。依据“调经必先理气”的原则疏肝理气活血，以达到气行则血行，气血调和，诸症渐消，经水如期而至的目的。

　　2.2 经期温经活血

　　此期为阳气至盛，重阳转阴阶段，由于体内阳气渐盛，在肾阳作用下使经血来潮。故治疗重点，当以温经活血即“通因通用”为法，因势利导，以“通”为要，引血下行，祛除瘀阻，则新血渐生。

　　3.3 经后平肝益气

　　女子以血为用，经后因经血排出，呈现阴不足，气有余或素体肝气郁结，经后血海不足，其气更加偏盛，日久易致正虚邪实造成排卵障碍，月经后期。拟用平肝益气法，即“治血当治脾”，使肝气条达，防木郁脾土，益气补脾，发挥中焦为气血生化之源的功能，使气血调和，血海按期满盈。

　　3 惯用经方

　　时下 PCOS 患者由于盼子心切，信心不足等众多情志因素扰动，常表现情志抑郁或急躁易怒，胸胁胀满，善太息，心烦呕逆，纳减，口干苦等症。女子以血为用，为阴柔之体，立法的原则以“调”为主线，调肝和脾，气血顺畅；调和阴阳，纠正偏颇，使机体恢复平衡状态，月事如期而至。乔明琦等［ 3］ 研究发现：通过调畅肝气可达到调整内分泌、调节下丘脑—垂体—性腺轴生殖系统的目的研究；李荔等［ 4］ 认为活血祛瘀类药物可对卵巢产生良性调节作用，提高卵泡发育水宋体仿宋 平，有效改善患者内分泌系统。针对 PCOS 黄海波教授喜以小柴胡汤为基础方，拟方小柴胡变通饮疏肝解郁安神，益肾健脾，佐以活血化痰，调经助孕。方药如下：醋柴胡 9g，白茯苓 12g，桂枝 6g，党参 15g，生龙骨 20g，生牡蛎 25g，姜半夏 7g，炒黄芩 5g，山药 10g，陈皮 9g，姜枣为引，水煎服。加减：经前期加全当归 12g， 川芎 9g，香附 10g，醋元胡 9g；经期，若量少、色淡、质稀、无血块者，用小柴胡变通饮加鸡血藤 15～30g，香附 10g 疏肝健脾，理气活血；若色紫黯、质稠、腹痛伴有血块者，无论量少或量多，用少腹逐瘀汤加益母草 15g，乌药 6g 以温经祛瘀；经后期，加玫瑰花 6g，炒白芍 15g，刺五加 15g，紫河车 10g（研），以行气和胃， 解郁活血。

　　4 验案举隅

　　薛某，女， 30 岁，初诊： 2012-3-21。主诉：未避未孕5 年，月经后期 4 年余。现病史：患者婚后 5 年性生活正常，同居未避未孕。初潮 13 岁，周期规律，痛经（ +）。婚后 8月余无诱因出现月经延后 50 余天～4 个月不等，经量减少，色红无血块，小腹坠痛伴体重突增，面、背部痤疮明显，经前更甚，带量减少，在当地诊所间断口服中药未效，于包头医学院第一附属医院诊为：多囊卵巢综合征。予达英-35 治疗 6 月，服药期间月经规律，停药 2 月后情况如前，患者信心不足终止治疗。后经朋友介绍来我院治疗，刻诊：月经延后 3 月余， 精神焦虑， 喜太息，不寐多梦，便时干时溏，舌淡胖边有齿痕，苔薄白根部稍白腻，脉弦滑。妇科 B 超示：

　　内膜 0.6cm，双侧卵巢增大，内可见 10 个以上卵泡样回声，最大 0.8cm。妇检（ -），妊试（ -）。西医诊断： 1.原发性不孕症， 2.多囊卵巢综合征。中医诊断： 1.月经后期， 2.不孕。

　　辩证：肝郁脾虚型。治法：调肝和脾，理气活血。处理：黄体酮 20mg，每日一次，肌注 5 日。停药大于 14 天月经未潮，遂来复诊；发生撤药性出血第 1 天服：以疏肝理气活血之小柴胡变通饮去黄芩、龙牡，加鸡血藤 30g，香附 10g，连服 4剂；第 2 天测定性激素六项；经净 3～7 天子宫输卵管造影，并完善男方检查。嘱畅情志。二诊（ 2012-4-7）：黄体酮试验（ +）， LMP： 2012-3-30，经期 4 天，量略多，余症稍有好转，性激素测定： LH： 9.52IU/L， FSH： 6.68IU/L， E2： 86pg/ml，T： 0.8ng/ml， P： 1.1ng/ml； HSG：双侧输卵管通畅；男方检查正常。方拟小柴胡变通饮加全当归 12g，炒白芍 15g，刺五加 15g，紫河车 10g（研），炒远志 9g。每日一剂水煎服，月经周期 22 天加黄体酮 20mg，每日一次，肌注 5 日调经。

　　经期服初诊方，连续 2 个用药周期，并测定 BBT，月经中期在 当 地 监 测 排 卵 ， 于 第 三 个 周 期 第 一 天 复 诊 。 三 诊（ 2012-6-8）：经期第一天，量中，色红，体重减轻 2kg，症状好转， BBT 单相， B 超监测未见成熟卵泡。方拟疏肝理气活血， 温补肾精之小柴胡变通饮加全当归 12g， 川芎 9g，仙茅 9g，仙灵脾 9g，黄精 15g，紫河车 10g（研），日一剂水煎服。嘱规律性生活。四诊（ 2012-7-26）：周期 14 天，右侧卵巢卵泡大小 1.2× 1.3cm，内膜 1.0cm。方拟小柴胡变通饮加炒白芍 20g，仙茅 9g，仙灵脾 9g，黄精 15g，土鳖虫 9g，沉香 6g，山甲片 10g 以促排卵，日一剂水煎服。若下周期未孕，第五天加来曲唑 2.5 mg/d，连服 5 天。五诊（ 2012-9-12）：

　　周期 13 天，左侧卵巢卵泡大小 1.7× 1.6cm，内膜 1.0cm。

　　继用四诊方案，嘱畅情志，规律房事，调整饮食结构，适当身体锻炼，控制体重。 2013 年 2 月电话告之妊娠，嘱于当地完善孕检。

　　按：本例首以黄体酮试验明确病位，并排除其它不孕因素，据激素水平，以黄体酮结合中药调经（适用于激素水平处于正常值范围内者），经后期疏肝理气活血， 温补肾精配来曲唑促排卵而孕。山甲为黄教授治疗经病、产后乳疾、输卵管不孕常用药物，山甲软坚活血， 散瘀通络针对多囊患者存在卵巢多囊性增大，卵巢血供障碍用之甚宜，但须配温补之品，防其性寒滞血。

　　PCOS 临床表现杂多，黄海波教授运用小柴胡变通饮治疗PCOS 抓疾病本质“肝郁”，只要有“肝郁”病机皆可使用，不一定诸症俱备，即仲景“但见一症便是，不必悉具”，以达到治疗目的。并以中医辨证论治为主体，与现代医学优势互补，可提高单一中医药或西医治疗临床疗效，针对患者不同个体情况，黄教授常联合达英-35、克罗米芬等促排药物治疗 PCOS。同时注重个体化治疗，加强心理疏导，调整饮食结构，适当体育运动，身心同治，可获事半功倍之效。

　　参考文献

　　[1]王燕,刘莹.情志不遂是多囊卵巢综合征发病的重要诱因之一———李光荣教授诊治多囊卵巢综合征临床经验[J]中华中医药杂志,2010,25(11):1812-1813[2]庞保珍,赵焕云.补肾疏肝与补肾治疗无排卵性不孕 149例[J].浙江中医杂志,1992,27(12):539-541.

　　[3]乔明琦,张惠云,高冬梅.经前平颗粒对经前期综合征肝气逆证患者尿中神经递质变化的影响 [J].辽宁中医杂志,2007,34(3):257-258.

　　[4]李荔,莫蕙,文斌,等.针灸联合二甲双胍治疗肥胖型多囊卵 巢 综 合 征 不 孕 症 的 临 床 研 究 [J]. 中 华 中 医 药 杂志,2014,29(7):2115-2119.

　　基金项目：全国名老中医药专家传承工作室建设项目{ NO(2014） 252 号}

　　作者简介

　　黄震洲， 男，硕士，主治医师，呼和浩特市中蒙医院男科荣宝山，男，硕士，副主任医师，内蒙古医科大学中医学院中医临床基础教研室， 通讯作者