抗菌素在老年呼吸道感染疾病的合理应用
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发布者：刘金华 刘金梅 王海荣 焦海燕 徐岩
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时间：2010年12月30日 11:05
随着年龄的增长，老年人呼吸道感染疾病呈递增趋势，老年人由于身体素质下降，呼吸道生理结构老化等特点，呼吸道感染性疾病比其他年龄组高。近年来作者与临床科室配合观察了抗生素了治疗老年感染性疾病，并查阅有关文献，对老年呼吸道感染的原因、用药特点等讨论如下。
1.老年呼吸道感染性疾病分类及用药特点期刊发表论文
1.1 院外感染 这类老年病人多在原有慢性呼吸道疾病或心血管疾病，如慢性气管炎、阻塞性肺气肿、肺心病，冠心病等的基础上发病，受凉感冒常为其诱因。老年人因呼吸系统生理机能的衰退，呼吸道粘膜上皮细胞的纤毛功能减退，特别是吸烟者其粘膜表面的粘附作用和消除作用削弱，他们对呼吸道感染的反应不如中青年敏感，而且由于老年人有隋性，在发病的初期常常不主动就医。所以有相当一部分老年人就医时，医生能询问出病人自己“治疗”病史。在应用抗生素治疗前，有条件的医院应尽可能做痰培养及药敏试验用以指导临床用药，做细菌学培养至少需要24-48小时才能出结果，而在获知病原菌之前，就应及时开展治疗。所以在痰培养及药敏试验结果未回报之前，可以根据老年人呼吸道感染常见的致病菌选用抗生素。一般院外感染肺炎球菌占第一位，约占30-45％，其次为嗜肺军团菌，金黄色葡萄球菌，流感嗜血杆菌，肺炎克雷白杆菌等。因此可选用对革兰氏阳性球菌有效的抗生素，首选青霉素Ｇ，治疗中，重症感染病人，起始剂量要偏大，一般给640万 -800万静滴，每日１-２次。青霉素过敏者可选用红霉素，林可霉素或头饱唑啉等。如病人是在流感后合并呼吸道感染，治疗中可加庆大霉素肌注或静滴，但不能与青、红霉素等混于一瓶内，以免影响药效。待痰培养及药敏结果回报后，致病菌明确，可以根据其结果调整选用有效抗生素。有时痰培养为二种或二种以上疾病选用有效抗生素。有时痰培养为二种或二种以上疾病混合感染，则可选用广谱抗生素如氨卡青霉素，头饱唑啉等或联合用药。如青霉素加庆大霉素，红霉素加庆大霉素或卡霉素等。在应用庆大或卡那霉素等。在应用庆大或卡那霉素等氨基糖类抗生素时要注意观察其毒性反应。治疗前后密切观赛肾功能情况，反复查尿常规，尿素氨、肌酐、二氧化碳结合力及血离子测定。应用庆大霉素时要严格控制或禁止加用对肾有毒性的药物如多粘菌素、卡那霉素、妥布霉素、头饱菌素、利尿剂等，以免增加对肾脏的毒性。期刊发表论文
1.2 院内感染 老年住院患者在院内交叉感染中最常见的是呼吸道感染，由于医院感染病原体种类繁多，基础疾病又不同，因此病状错综复杂。特别是患脑血管病老年人，意识处于抑制状态，反应能力差，机体活动不灵，易造成呼吸道感染。患各种瘤病的老年人，应用免疫抑制剂，免疫功能低下，易患呼吸道感染。
据斯拉福统计，十年医院内感染的肺炎中，60％需氧性革兰氏阳性杆菌引起，5％为金黄色葡萄球菌引起，35％为肺炎球菌引起。在革兰氏阴性杆菌中最常见的依次为大肠杆菌、克雷白氏菌和绿脓杆菌。院内感染的这类病人，感染情况往往比较复杂，重症感染大多是耐药菌引起，而且很可能是混合感染，因此必须做细菌敏感试验，及时获得准确的药敏结果以便选用有效的抗生素进行治疗。例如感染由绿脓杆菌所致，可选用羧卡青霉素加氨基糖类如庆大霉素或卡霉素联合用药。在正确选择抗生素后，对老年人可短时间使用青壮年组剂量的二倍。如所羧卞青霉素可用至每日20-30克分次静滴。在治疗中还有一点值得注意，即致菌随时可产生耐药性，因此可根据反复查痰菌及药敏结果及时更换有效抗生素。如无条件做痰培养及药敏，可根据病人的临床症状、体征及有关辅助检查如体温、血象、胸部Ｘ线结果等判断抗生素的疗效，如疗效不理想或病情反而恶化，则应当机立停药，及时更换抗生素。
２.应用抗生素治疗呼吸道感染时，注意老年人生理特点
随着年龄的增加，人体内各脏器（脑＼心＼肺＼肾）的实质细胞趋于减少萎缩，其功能都在不断减退。在应用抗生素治疗老年呼吸道感染性疾病时，最易受累及的器官为肝脏和肾脏。老年人随年龄增加，肝重量减少，组织学上出现变性细胞，肝染色体及线粒体均可发生变化，各种酶降低，对药物代谢能力减弱。65岁的老人肾小球滤过率可以减少到青年时期的２/3，使药物排泄能力受到限制。既使应用剂量时，老年人的血峰值和游离血液度将较青中年人为高，药物在体内停留时间也较长，并可因蓄积而引起中毒，氨基糖类抗生素尤易发生此种情况。在有必要应用有肾毒性的抗生毒如氨基糖时，一定要注意观察其毒性反应。因老年人由于不同程度的脑动脉硬化而反应迟钝，有时对自身的不适讲不清楚，如果医生也粗心大意，将会产生严重后果。如老年人原有肝脏疾病患如慢性肝炎，肝硬化等，而治疗呼吸道感染时又有必要选用对肝脏有毒性的抗生素如红霉素时应注意肝脏损害。主要表现为汇管区的广泛炎症与胆汁淤积，而肝细胞损害轻微，临床表现为梗阻性黄疸，导致此型肝脏损害的代表抗菌药物是红霉素。对以上这类老年病人，在抗感染同时要应用护肝药物如维护生素C2.5-5.0克/日，能量合剂静滴及口服中药鸡骨草丸等。有条件的医院要进行药动力学监护。有肝肾功能不全的患者即使用较小剂量青霉素也可能招致青脑（青霉素脑病）。用半合成青霉素和头饱菌素也有类似情况的报道。临床药动力学监护对这种情况将是很有意义的。
3 二重感染问题
较长时间应用抗生素，特别是大剂量广谱抗生素后，敏感菌受到抑制而不敏感菌则乘虚而入并乘机繁殖。因此在治疗过程中有时出现革兰氏阴性杆菌混合感染或霉菌感染，尤其在老弱者多见。这就要求临床生在治疗老年呼吸感染时要时刻注意二重感染问题并及时 恰当地处理。
由于老年人机体多脏器的老化变性，常常身患多种疾病，因此在应用抗生素治疗较严重的呼吸道感染时要全面考虑病人的总体情况，不要忽视对原有的基础疾病的治疗。如改善心功及呼吸功能、调整血压纠正离子紊乱。合理应用激素、小量输血、血浆、丙种球蛋白注射其将可增强病人的抵抗力。只有进行全面的综合治疗，才能进一步改善老年人的总体状况，从而使抗生素在治疗呼吸道感染过程中更好地发挥其作用。
1.老年呼吸道感染性疾病分类及用药特点期刊发表论文
1.1 院外感染 这类老年病人多在原有慢性呼吸道疾病或心血管疾病，如慢性气管炎、阻塞性肺气肿、肺心病，冠心病等的基础上发病，受凉感冒常为其诱因。老年人因呼吸系统生理机能的衰退，呼吸道粘膜上皮细胞的纤毛功能减退，特别是吸烟者其粘膜表面的粘附作用和消除作用削弱，他们对呼吸道感染的反应不如中青年敏感，而且由于老年人有隋性，在发病的初期常常不主动就医。所以有相当一部分老年人就医时，医生能询问出病人自己“治疗”病史。在应用抗生素治疗前，有条件的医院应尽可能做痰培养及药敏试验用以指导临床用药，做细菌学培养至少需要24-48小时才能出结果，而在获知病原菌之前，就应及时开展治疗。所以在痰培养及药敏试验结果未回报之前，可以根据老年人呼吸道感染常见的致病菌选用抗生素。一般院外感染肺炎球菌占第一位，约占30-45％，其次为嗜肺军团菌，金黄色葡萄球菌，流感嗜血杆菌，肺炎克雷白杆菌等。因此可选用对革兰氏阳性球菌有效的抗生素，首选青霉素Ｇ，治疗中，重症感染病人，起始剂量要偏大，一般给640万 -800万静滴，每日１-２次。青霉素过敏者可选用红霉素，林可霉素或头饱唑啉等。如病人是在流感后合并呼吸道感染，治疗中可加庆大霉素肌注或静滴，但不能与青、红霉素等混于一瓶内，以免影响药效。待痰培养及药敏结果回报后，致病菌明确，可以根据其结果调整选用有效抗生素。有时痰培养为二种或二种以上疾病选用有效抗生素。有时痰培养为二种或二种以上疾病混合感染，则可选用广谱抗生素如氨卡青霉素，头饱唑啉等或联合用药。如青霉素加庆大霉素，红霉素加庆大霉素或卡霉素等。在应用庆大或卡那霉素等。在应用庆大或卡那霉素等氨基糖类抗生素时要注意观察其毒性反应。治疗前后密切观赛肾功能情况，反复查尿常规，尿素氨、肌酐、二氧化碳结合力及血离子测定。应用庆大霉素时要严格控制或禁止加用对肾有毒性的药物如多粘菌素、卡那霉素、妥布霉素、头饱菌素、利尿剂等，以免增加对肾脏的毒性。期刊发表论文
1.2 院内感染 老年住院患者在院内交叉感染中最常见的是呼吸道感染，由于医院感染病原体种类繁多，基础疾病又不同，因此病状错综复杂。特别是患脑血管病老年人，意识处于抑制状态，反应能力差，机体活动不灵，易造成呼吸道感染。患各种瘤病的老年人，应用免疫抑制剂，免疫功能低下，易患呼吸道感染。
据斯拉福统计，十年医院内感染的肺炎中，60％需氧性革兰氏阳性杆菌引起，5％为金黄色葡萄球菌引起，35％为肺炎球菌引起。在革兰氏阴性杆菌中最常见的依次为大肠杆菌、克雷白氏菌和绿脓杆菌。院内感染的这类病人，感染情况往往比较复杂，重症感染大多是耐药菌引起，而且很可能是混合感染，因此必须做细菌敏感试验，及时获得准确的药敏结果以便选用有效的抗生素进行治疗。例如感染由绿脓杆菌所致，可选用羧卡青霉素加氨基糖类如庆大霉素或卡霉素联合用药。在正确选择抗生素后，对老年人可短时间使用青壮年组剂量的二倍。如所羧卞青霉素可用至每日20-30克分次静滴。在治疗中还有一点值得注意，即致菌随时可产生耐药性，因此可根据反复查痰菌及药敏结果及时更换有效抗生素。如无条件做痰培养及药敏，可根据病人的临床症状、体征及有关辅助检查如体温、血象、胸部Ｘ线结果等判断抗生素的疗效，如疗效不理想或病情反而恶化，则应当机立停药，及时更换抗生素。
２.应用抗生素治疗呼吸道感染时，注意老年人生理特点
随着年龄的增加，人体内各脏器（脑＼心＼肺＼肾）的实质细胞趋于减少萎缩，其功能都在不断减退。在应用抗生素治疗老年呼吸道感染性疾病时，最易受累及的器官为肝脏和肾脏。老年人随年龄增加，肝重量减少，组织学上出现变性细胞，肝染色体及线粒体均可发生变化，各种酶降低，对药物代谢能力减弱。65岁的老人肾小球滤过率可以减少到青年时期的２/3，使药物排泄能力受到限制。既使应用剂量时，老年人的血峰值和游离血液度将较青中年人为高，药物在体内停留时间也较长，并可因蓄积而引起中毒，氨基糖类抗生素尤易发生此种情况。在有必要应用有肾毒性的抗生毒如氨基糖时，一定要注意观察其毒性反应。因老年人由于不同程度的脑动脉硬化而反应迟钝，有时对自身的不适讲不清楚，如果医生也粗心大意，将会产生严重后果。如老年人原有肝脏疾病患如慢性肝炎，肝硬化等，而治疗呼吸道感染时又有必要选用对肝脏有毒性的抗生素如红霉素时应注意肝脏损害。主要表现为汇管区的广泛炎症与胆汁淤积，而肝细胞损害轻微，临床表现为梗阻性黄疸，导致此型肝脏损害的代表抗菌药物是红霉素。对以上这类老年病人，在抗感染同时要应用护肝药物如维护生素C2.5-5.0克/日，能量合剂静滴及口服中药鸡骨草丸等。有条件的医院要进行药动力学监护。有肝肾功能不全的患者即使用较小剂量青霉素也可能招致青脑（青霉素脑病）。用半合成青霉素和头饱菌素也有类似情况的报道。临床药动力学监护对这种情况将是很有意义的。
3 二重感染问题
较长时间应用抗生素，特别是大剂量广谱抗生素后，敏感菌受到抑制而不敏感菌则乘虚而入并乘机繁殖。因此在治疗过程中有时出现革兰氏阴性杆菌混合感染或霉菌感染，尤其在老弱者多见。这就要求临床生在治疗老年呼吸感染时要时刻注意二重感染问题并及时 恰当地处理。
由于老年人机体多脏器的老化变性，常常身患多种疾病，因此在应用抗生素治疗较严重的呼吸道感染时要全面考虑病人的总体情况，不要忽视对原有的基础疾病的治疗。如改善心功及呼吸功能、调整血压纠正离子紊乱。合理应用激素、小量输血、血浆、丙种球蛋白注射其将可增强病人的抵抗力。只有进行全面的综合治疗，才能进一步改善老年人的总体状况，从而使抗生素在治疗呼吸道感染过程中更好地发挥其作用。
