公立医院抗菌药物管理体系构建与模式探讨

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热度0票  浏览110次 时间：2018年8月30日 11:10

　　摘要： 目的 全面贯彻落实《抗菌药物临床应用管理办法》， 加强抗菌药物管理模式，合理干预抗菌药物的使用，避免临床滥用抗菌药物的行为，约束医生对抗菌药物的预防性滥用，降低患者耐药风险。 方法 针对 PDCA 循环法和 ASP 构建，对抗菌药物管理体系进行分析。结果 抗菌药物管理部门职能分散，管理效率低。加强对核心成员的培养及指标合理运用将会使抗菌药物效果得到改善。

　　关键词： 抗菌药物；管理；合理应用； PDCA

　　中图分类号： R95 文献标识码： A 文章编号： 1671-5837(2018)05-0201-03Discussion on the construction and mode of antibiotics management system inpublic hospitalsYuan Hui, Hu Tingting, Gao Longfei, Zhang Xin and Gai Xiaohong (correspondence author)The First Affiliated Hospital of Xi'an Jiao Tong University (Medical Department), Xi'an, Shaanxi 710061, ChinaAbstract: Objective We should comprehensively implement the management measures for the clinical application of antimicrobialagents, strengthen the management mode of antimicrobial agents, rationally intervene in the use of antibiotics, avoid the abuse ofantibiotics, restrict the preventive abuse of antibiotics, and reduce the risk of drug resistance。 Method In view of the PDCA cyclemethod and the construction of ASP, the antiseptic drug management system is analyzed。 Result The functions of the AdministrationDepartment of antiseptic drugs are scattered and the efficiency of management is low. Strengthening the cultivation of core membersand rational use of indexes to improve the effect of antibacterial drugs。

　　Keywords: antiseptic drugs; management; rational application, PDCA当前抗菌药物的不合理使用;已经成为困扰国家公共卫生的重要问题。其中医疗机构抗菌药物的预防性滥用;给患者的身心造成严重伤害;而其引起的细菌耐药性也给临床药物的选择带来困难。抗菌药物使用面临困境;为了避免其可能造成的严重后果;寻找一种合理的抗菌药物管理模式迫在眉睫。

　　1 背景和现状

　　抗菌药物是临床应用最广泛、品种最多的一类药物，由于全球范围内抗菌药物的广泛应用，造成了药物的细菌耐药、药源性疾病等诸多问题，严重影响了疾病的治疗。 医院是使用抗菌药物的重要环节，在医疗机构中实施抗菌药物管理成为控制细菌耐药性的重要策略之一。

　　为了加强医疗机构的抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，合理控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，卫生部于 2012 年发布《关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》 (32 号文)》以及《抗菌药物临床应用管理办法》 (卫生部令第 84 号)等。

　　根据国家卫生计生委出版的《中国抗菌药物临床应用管理和细菌耐药现状》报告， 2010-2015 年，全国住院患者平均抗菌药物使用率从 67.3%下降到 39.1%，门诊患者抗菌药物使用率从 19.4%下降到 9.4%［１］。

　　大力加强抗菌药物管理模式，能够合理干预抗菌药物的使用，避免临床滥用抗菌药物的行为，约束医生对抗菌药物的预防性滥用，降低患者耐药风险。

　　2 管理体系构建

　　医院抗菌药物综合管理体系包括： 医务处、质控处、 药剂科、医院感染管理科、临床科室抗菌药物合理使用管理考核系统和治疗小组考核系统。

　　2.1 抗菌药物管理小组

　　抗菌药物管理小组是整个管理体系的主要施行方，负责整个管理体系的运作和监督评价，是整个管理体系的核心。

　　抗菌药物管理小组最高负责人为医院主管院长，对于医院整体抗菌药物的政策拥有决策权。抗菌药物的管理实施主要由医务处来进行，医务处负责制定抗菌药物相关政策和评价体系、 培训计划以及督导措施，是医院抗菌药物的管理实施的主体。抗菌药物专家主要负责对抗菌药物政策进行指导，联系临床实际对抗菌药物管理模式进行探索和分析，指导医务处制定政策方针和检测指标。

　　2.2 医院感染控制专家和临床药师

　　医院感染控制专家主要负责对院内感染等知识进行讲解，在加强抗菌药物临床应用管理的同时，提高医师对医院感染防控知识的认识，从简单的洗手以及手卫生可能对临床工作产生的危害，从医院感染的现状和发展，逐步深入讲解，对广大医务人员理论和实践水平的提高起到重要的教育作用。

　　药剂科组成抗菌药物监测小组及处方点评小组，主要由临床药师负责。按照医院行政管理要求，每月对全院的围手术期以及其他方面抗菌药物的使用进行全面监测，处方点评小组第 2 天对前 1 天门诊处方进行全样本处方点评。审查内容包括患者基本情况、抗菌药物选择、品种、用药时机、用药疗程和药物联用等［２ ］。

　　2.3 信息系统的使用

　　抗菌药物合理使用信息管理系统是以数据库建设为核心内容，可对临床信息系统（ Clinical information system，CIS）中医院感染相关信息进行提取、整合，事前性地规范医师的处方行为和用药习惯，形成医院抗菌药物管理要求的各种监测数据，为感染的预防和控制提供可靠依据的一个电子系统。

　　信息系统由基础数据库建设、围手术期抗菌药物预防性应用监控、抗菌药物治疗性应用监控、抗菌药物分级管理监控和处方、医嘱质量监控 5 个模块构成，分别对临床预防和治疗性使用抗菌药物、特殊使用抗菌药物、药品消耗、不合宋体 理用药、处方质量、病历医嘱质量等医院整体用药情况进行电子监控［３］。

　　2.4 抗菌药物管理的评估标准

　　抗菌药物管理中，合理的评估指标可以确定干预手段的效果，并及时修正干预方案，获得更好的管理效果。抗菌药物整治活动提出了一些合理使用抗菌药物的具体指标，如住院患者抗菌药使用率、门诊患者处方比例，抗菌药物使用强度、Ⅰ类切口手术预防用药使用率及术后使用时间等。

　　3 抗菌药物管理模式

　　3.1 PDCA 循环法

　　PDCA 循环管理法是新型的管理方法，实现管理目标的推进及持续发展,在医疗卫生领域逐渐得到应用［４］。 PDCA 循环管理法主要包括三个方面，分别是计划(plan)，执行措施(DO)，检查反馈(CHECK)。

　　3.3.1 计划(plan)

　　（ 1）建立抗菌药物管理制度，包括分级管理制度，临床专项整治活动方案，奖惩制度等。

　　（ 2）加强医院医务人员专项培训，并制定考核机制。

　　（ 3）充分发挥信息系统功能对抗菌药物实行分级管理，通过用药系统进行细菌耐药监测。

　　（ 4）组织病历专项检查，加大处方点评力度，落实奖惩。

　　3.3.2 执行措施(DO)

　　(1)制定抗菌药物管理制度，建立抗菌药物管理小组，指定抗菌药物管理专职秘书。

　　(2)由医务科、控感科、质控科、药学部等部门组成专业督导小组进行临床抗菌药物合理使用督查。开展多种形式的院内督导检查。

　　(3)加强抗菌药物信息系统检测和管理，及时通报抗菌药物使用情况。

　　(4)制定科室调控目标，与科主任签订责任状。

　　(5)针对新入职职工、研究生、进修生进行专项培训。

　　(6)加强患者和家属的培训教育工作。

　　(7)针对抗菌药物专项检查发现的典型病历召开抗菌药物临床合理应用及典型病例分析讨论会。

　　3.3.3 检查反馈(CHECK)

　　每月末组织抗菌药物临床应用专家对当月份病历进行督导检查。通过 OA 系统将各科室每个月的抗菌药物使用情况发送给科主任，并在住院医生工作站公示处方点评、抗菌药物专项点评、抗菌药物临床应用情况排名等信息。根据奖惩制度对临床科室进行奖惩，确保反馈结果的落实。

　　3.2 ASP 构建

　　抗 菌 药 物 管 理 项 目 (antimicrobial stewardshipprograms,ASP)是指在医疗卫生机构实施综合性的管理项目来提高抗菌药物的使用质量,达到最好的使用效果同时将不良反应降到最低,并希望通过 ASP 的实施来控制耐药性的产生和传播。自 20 世纪 90 年代,欧美许多国家就已开展了 ASP,并取得了成效［５］。

　　3.2.1 建立 ASP 小组协调和管理项目的实施

　　ASP 小组成员需要有抗菌药物管理经验或专业感染性疾病培训经历的，具有中高级职称的专家，主要包括：临床微生物室、感染科、 ICU、外科、药剂科、医院感染控制科以及信息系统专家、医院流行病专家以及高级护理人员［６］。

　　3.2.2 ASP 核心策略

　　带有干预和反馈的用药后审核及限制策略。这两项策略在促进抗菌药合理使用和减少医疗费用方面都有肯定的效果。

　　3.2.3 ASP 辅助策略

　　一般的 ASP 项目是在核心策略的基础上,根据医院特点选取不同的辅助策略组合起来实施。常用的辅助策略包括:

　　教育、指南和临床路径、降阶梯治疗、剂量优化、肠外用药转为口服、抗菌药物循环等。

　　3.2.4 信息技术在 ASP 中的应用

　　信息系统可以通过整合患者的微生物培养和药敏数据、肝肾功能数据、药物间的相互作用信息、患者药物过敏信息和费用信息等,有效地提高抗菌药决策水平。

　　利用信息系统可以限制某些特殊抗菌药的使用，从而监督抗菌药物的使用。信息系统收集的数据可以自动生成一些ASP 报告,节约了人力的投入,大大提高了 ASP 的管理效率。

　　3.2.5 对抗菌药使用和耐药性的监测

　　对抗菌药使用和耐药性的监测是有效实施各项抗菌药管理策略的基础,通过这个监测可以评估 ASP 干预策略的效果。

　　抗菌药物的使用的和耐药性的检测主要通过国家和地方两个层面。在监测工作中,地方收集本地的抗菌药使用数据、耐药性数据,并为处方人提供抗菌药使用情况和耐药性情况的报告,给处方者提供地区的和个人的处方数据反馈。

　　国家负责在全国水平对抗菌药用量作定期分析,对全国抗菌药使用量和耐药性进行详细描述和分析［７］ 。

　　4 讨论

　　自 2011 年开展全国性的抗菌药物整治活动后，全国抗菌药物使用情况取得了明显的改善。虽然抗菌药物的系统化管理带来了医院抗菌药物管理的契机，但目前医院抗菌药物管理还存在诸多问题。

　　抗菌药物管理小组成员较多，但是职能分散，管理效率低。建议精简抗菌药物小组的成员，加强对核心成员的培养。

　　临床药师临床诊疗实践较少，在处方点评和医嘱点评中，不能够很好的结合临床实践。经过标准化培训的专科临床药师参加抗菌药物护理小组（ＡＳＰ）后，可以承担核心成员的作用，进行包括制定指南、开展教育、医嘱点评并交流、疑难病例会诊以及对抗菌药物管理的效果进行评估和研究等多项抗菌药物管理工作。

　　将感染科的主要工作转移到诊治感染性疾病为主，加强感染科医生对细菌性感染疾病的临床诊治能力，也是未来应该重视的工作。目前的抗菌药物管理中，奖惩结合的方式对改变医生处方行为的效果带有指导性，但并不完全合理。通过一些积极的教育方式对处方者行为的改变效果更好也更持久。

　　信息系统的应用可以大大提高抗菌药物管理的效率。但目前医院的信息系统是否能够合理对接临床系统，达到抗菌药物的追踪，干预和反馈，变得很难实施。信息系统在抗菌药物管理方面的功能还需要进一步开发，来更好的帮助抗菌药物管理的实施开展进一步的研究，为抗菌药物管理提供更多循证依据。

　　对抗菌药物管理过程和结果的评估指标也需要进行更多的研究，使指标更加合理，在规范抗菌药物使用的同时不影响患者治疗效果，并通过这些指标检验抗菌药物管理的效宋体仿宋 果，及时调整管理策略，使管理取得更好的成效。

　　参考文献

　　[1]我国抗菌药物临床使用率和平均费用呈下降趋势, 国家卫计委,2016 年 11 月 25 日,新华社.

　　[2]刘蔚,李国栋,吴珂等.我院抗菌药物系统化综合管理模式 的 构 建 与 实 践 [J]. 山 西 医 药 杂 志 （ 下 半 月版） ,2013,42(14):825-828.

　　[3]李玲, 廖赟, 袁波,等. 抗菌药物合理使用信息管理系统 在 抗 菌 药 物 管 理 中 的 实 践 [J]. 中 国 药 房 ,2013(17):1545-1547.

　　[4] 庞辉, 刘骏峰. PDCA 循环管理法在我院抗菌药物管理中的应用效果分析[J]. 医学信息, 2015(39):25-26.

　　[5] 杨晓娟, 林海, 王海银. 国外抗菌药物管理项目实施经验及启示[J]. 中国药师, 2014, 17(3):484-487.

　　[6]Allerberger F, Gareis R, Jindrák V, et alAntibiotic stewardship implementationin the EU: theway forward[J]. Expert Review of Anti- infectiveTherapy, 2009, 7(10): 1175-1183]

　　[7]M?lstad S, Cars O, Struwe J. Strama-a Swedishworking model for containmen of antibioticresistance[J]. Eurosurveillance, 2008, 13(46):1-4