不同透析方式对尿毒症甲状旁腺素的清除疗效及骨化三醇治疗剂量
【关键词】 血液透析；腹膜透析；甲状旁腺素；骨化三醇
甲状旁腺素（PTH）升高是慢性肾衰竭的常见并发症，临床常伴随钙（Ca）、磷(P)代谢失调、肾性骨病、继发性甲状旁腺功能亢进等症状。两种透析方式均可清除PTH，但透析早期疗效不同。骨化三醇［1，25（OH）2D3］是临床常用的治疗肾性骨病的药物之一，在血液透析中的应用研究较多〔1〕，而在腹膜透析治疗中观察较少。本文拟探讨骨化三醇在腹膜透析及高PTH治疗中的疗效及用量，为其临床应用提供依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
随机选取我院尿毒症患者，符合透析原则并同意透析者40人，年龄41～72岁，平均61.7岁，男27例，女13例；其中20例自愿行血液透析，另20例自愿行腹膜透析，化验标准：①血PTH≥200 pg/ml，②透析前血Ca＜2.75 mmol/L（11 mg/dl），③血P＜2.26 mmol/L (7 mg/dl)，④Ca及P乘积＜6.5 mg2/dl2，⑤无原发性甲状旁腺功能亢进，⑥近半年无服用糖皮质激素及影响肝脏代谢的药物，⑦近1个月内未服用维生素D制剂。排除标准：①心功能分级(纽约心脏病学会分级)在Ⅲ级以上；②有活动性肝病和恶性肿瘤等合并因素；③合并多器官功能损害处于抢救治疗时期的患者。两组患者在年龄、性别、透析病程、肾脏原发病、血PTH、Ca、P等方面无显著差异（P＞0.05）。
1.2 研究方法
检测透析前及透析后1个月的血PTH、Ca、P等指标。透析1个月后依据PTH浓度每组又分2个亚组：血液透析1组13例和腹膜透析1组14例（200 pg/ml＜PTH＜500 pg/ml），口服骨化三醇（青岛正大海尔药业产品） 2 μg每周2次；血液透析2组7例和腹膜透析2组6例（PTH＞500 pg/ml），口服骨化三醇2 μg每周3次，疗程为8 w，治疗终点是PTH≤200 pg/ml，达到终点后改为0.25 μg/d口服。检测服药后4、8 w血PTH、Ca、P等指标。
1.3 观察指标
检测透析治疗前、透析后1个月、服药后4、8 w血PTH、Ca、P等指标。同时检测肾功能、肝功能、血常规、血离子等指标，PTH采用免疫放射方法测定。
1.4 统计学处理
数据以x±s表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结 果
2.1 两组患者透析前后及服药后血PTH、Ca、P的变化指标比较
两组患者行透析后血PTH水平明显下降，尤其以腹膜透析下降较快（P﹤0.05），两组患者透析前后及服药后血Ca、P的变化差异不显著（P>0.05）（表1）。
2.2 两组患者治疗终点达标率比较
服用骨化三醇治疗4 w后，患者的疲乏无力、骨骼疼痛等症状好转，血PTH逐渐下降，治疗终点达标率腹膜透析1组［92.8%（13/14）］、腹膜透析2组［33.3%,（2/6）］分别好于血液透析1组［69.2%（9/13）］、血液透析2组［28.5%（2/7）］（P﹤0.05）。表1 透析治疗前后及服药后的血PTH、Ca、P指标(略)
3 讨 论 慢性肾衰竭时Ca、P代谢异常，持续低Ca高P导致继发性PTH升高，以及患者摄入25（OH）D不足，肾脏产生1，25（OH）2D3减少，肾?骨?甲状旁腺轴在机体的调节等多种因素参与，使大多患者的血清PTH水平成倍升高。生理状态下，PTH主要作用于肾小管，增加肾小管回吸收钙，当PTH明显升高时，对机体大部分组织脏器都有明显的负性作用〔2〕。如过量的PTH会影响正常骨代谢，导致骨量丢失〔3〕。透析预后与实验模式研究（Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study,DOPPS）〔4〕证实高血P（6.1 mg/dl）、高血Ca（10 mg/dl）和高PTH（600 pg/ml）为心血管事件死亡率的独立危险因素，风险比分别为1.18、1.16和1.21。K/DOQI指南建议慢性肾衰竭引起的SHPT靶目标值为血PTH（150～300 pg/ml），血Ca（8.4～9.5 mg/dl），血P（3.5～5.5 mg/dl），Ca及P乘积＜55 mg2/dl2，对于透析患者要求PTH应在150～300 pg/ml且无转移性钙化和骨骼症状。Carolyn等研究认为夜间透析较常规日间透析可以更好地降低血P和Ca及P乘积，并且可以稳定血管钙化的进展〔5〕。在腹膜透析中长期高蛋白饮食患者血P控制也差，故适当限制含P物质的摄入配合服用复方α酮酸，在腹膜透析治疗中可较好控制血P和PTH。口服1，25（OH）2D3治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进是近年来公认的治疗手段〔6〕，冲击治疗能迅速、有效地降低尿毒症伴中重度PTH水平，低浓度PTH的血液透析1组和腹膜透析1组，治疗4和8 w后，血PTH显著下降，治疗终点达标率明显高于血液透析2组和腹膜透析2组，本研究中我们观察到腹膜透析患者服用骨化三醇治疗中，与血液透析组相比，在相近浓度的PTH范围内，相同剂量药物腹膜透析组比血液透析组更易达标，原因可能与腹膜透析持续、稳定的清除血磷有关，故我们认为腹膜透析患者服用骨化三醇剂量应适量减少，维持阶段可隔日口服，并定期监测血PTH，以免过低影响透析病人的生存〔7〕。 【参考文献】
1 顾 勇，丁 峰，陈 楠，等.阿法迪三冲击和每日治疗对血液透析患者继发性甲旁亢疗效的随机多中心对照临床研究〔J〕.中华肾脏病杂志，2004；20（5）：315?20.
2 谌冯岗，袁伟杰，李保春.甲状旁腺素促进高膜细胞合成分泌转化生长因子β和纤维连接蛋白的实验研究〔J〕.肾脏病与透析肾移植杂志，2001；10(6):32.
3 张 梅.甲状旁腺激素和骨骼健康〔J〕.中国骨质疏松杂志，2003；14（2）:185.
4 Tentori F,Blayney MJ,Albert JM,et al,Mortality risk for dialysis patients with different levels of serum calcium,phosphorus,and PTH:the Dialysis Out?comes and Practice Patterns Study(DOPPS) 〔J〕.Am J Kidney Dis，2008;52:519?30.
5 Carolyn LVE，Janine KJ，John AA，et al.Mineral metabolism，bone histomorphometry and vascular calcification in alternate night nocturnal haemodialysis〔J〕.Nephrology,2007;12:224?33.
6 《活性维生素D的合理应用》专家协作组.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识〔J〕.中华肾脏病杂志，2005；21（11）：698?9.
7 Avram MM,Mittman N，Myint MM，et al.Importance of low serum intact parathyroid hormone as a predictor of mortality in hemodialysis and peritoneal dialysis patients:14 years of prospective observation 〔J〕.Am J Kidney Dis,2001；38:1351?7.
