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以脓毒症为主要首发表现的急性阑尾炎合并肺炎一例

热度0票  浏览331次 时间:2018年8月20日 09:02
  急性阑尾炎是急腹症中最常见的疾病[1],发病率约为1:1000[2],各个年龄段均可发病,但以青年最为多见,男性多于女性,其比值为 2:1-3:1。典型的表现为转移性右下腹疼痛、麦氏点压痛及反跳痛、低热、白细胞升高等,可导致阑尾周围脓肿、阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎、门静脉炎、脓毒症等并发症,症状不典型者国内报导约 1/3[3],阑尾炎误诊率较高,约为 5%,延误治疗有危及生命可能,因此及早正确诊断阑尾炎非常重要。我院近期收治一例急性阑尾炎合并肺炎的年轻患者,病初主要首发表现为脓毒症。
  1 病历资料
  患者男性, 27 岁,因“咳嗽咳痰 1 周,畏寒发热 7 小时”
  入院。患者 1 周前出现阵发性咳嗽,有咳痰,为黄色脓痰,无畏寒,有低热,具体体温不详,曾服用“感冒药”治疗,咳嗽迁延。 7 小时前,患者出现畏寒发热,体温达 40℃,咳嗽咳痰症状较前加重,咳黄色脓痰,感头晕头痛,无视物旋转,感上腹部疼痛,呈持续性胀痛,尚能忍受,无恶心呕吐,肛门有排气,无排便,有乏力,遂至我院急诊就诊,查血常规“白细胞计数 2.07*10^9/L,嗜中性粒细胞百分比 86%, C反 应 蛋 白 86.9mg/L , 血 红 蛋 白 141g/L , 血 小 板 计 数191*10^9/L”,查血生化提示“总胆红素 76.4μ mol/L,间接胆红素 64.6μ mol/L” ,胸部 CT 提示“右肺肺炎”,腹部增强CT 未见明显异常。下午 15 时以“肺炎、脓毒症、腹痛待查”
  收住入院。患者病来食欲差,近期体重无明显下降。患者既往体质可,否认慢性病史,否认吸烟、饮酒嗜好。入院查体:
  体温 38.5℃,心率 118 次/分,血压 92/57mmHg,皮肤巩膜轻度黄染,双肺呼吸音增粗,上腹部轻压痛,无反跳痛及肌紧张。入院后急查“降钙素原 42.69ng/ml”,予哌拉西林舒巴坦针 4.5g 每 12 小时一次静脉滴注联合左氧氟沙星针 05g每天一次静脉滴注抗感染治疗,并予化痰、护肝、补液、降温等治疗。入院当日晚上,患者出现解稀水样便 5 次,每次量少,仍感上腹部疼痛,较前无明显加重,体温降至正常。
  入院第二天下午,患者感腹部疼痛明显加剧,感全腹疼痛,下腹部更明显,难以忍受,仍有解稀水样便,次数多,感里急后重,无畏寒发热,查体全腹压痛阳性,下腹部压痛明显,有反跳痛、肌紧张。复查腹部 CT 提示“升结肠及周围小肠周围多发渗出,提示腹膜炎,盆腔少量积液”。诊断急性弥漫性腹膜炎明确,遂急诊行腹腔镜下腹腔探查术,术中见腹腔、盆腔内大量脓液,约 200ml,探查胃十二指肠未见穿孔,探查回盲部见阑尾被小肠包裹,阑尾紧贴盲肠,阑尾根部、体部粗约 0.6cm,炎症水肿明显,阑尾头端粗约 1.0cm,已坏疽穿孔,遂吸尽腹腔内脓液,行腹腔镜下阑尾切除术,温生理盐水冲洗腹腔,放置盆腔引流管一根。术后病理示:急性坏疽性阑尾炎。术前血培养结果示厌氧菌阳性,腹腔脓液培养及痰培养未见细菌生长。术后予抗感染、护肝、补液等治疗,患者恢复顺利,切口Ⅰ期愈合,复查肝功能、血常规基本正常,术后第 7 天痊愈出院, 1 周后回院复查胸部 CT 提示肺部炎症基本吸收。
  2 讨论
  2.1 诊断与鉴别诊断
  该患者入院时主要临床表现为咳嗽咳痰、寒战高热,伴有上腹部疼痛,胸部 CT 提示肺炎,支持肺炎诊断,患者白细胞计数降低, CRP 及降钙素原明显升高,心率增快,且伴有乏力、纳差、头晕头痛等症状,均符合脓毒症诊断标准,因此入院诊断首先考虑肺炎伴脓毒症。患者腹痛症状存在,需鉴别腹痛病因,部分肺炎病人可引起反射性腹痛[4],该患者感腹痛主要位于上腹部,上腹部轻压痛,余腹部无明显压痛,腹部增强 CT 未见明显异常,因此考虑腹部症状为肺炎引起的反射性疼痛。入院后抗炎治疗过程中,患者呼吸道症状有所缓解,但腹部症状逐渐明显,出现腹泻、立即后重,此时需与急性肠胃炎鉴别,脓毒症患者肠道菌群失调可出现腹泻,一般无明显腹膜炎体征。入院次日下午患者感腹痛加重,腹痛范围变广,全腹压痛、反跳痛明显,且以下腹部为主,腹膜炎体征明显,复查腹部 CT 提示腹腔、盆腔多发渗出性改变,支持急性腹膜炎诊断。急诊腹腔镜探查,术中所见支持急性阑尾炎伴穿孔、急性弥漫性腹膜炎诊断。血培养示厌氧菌阳性,提示患者脓毒症与腹腔内感染相关。
  2.2 延误诊断原因分析
  ①临床表现不典型:患者入院时主要表现为呼吸道症状及全身中毒症状,易忽视腹部症状,无典型转移性右下腹痛表现,当出现阑尾穿孔、腹膜炎情况时才表现出腹痛明显加重情况;②诊断思维局限:本例患者肺部感染明确,且呼吸道症状明显,接诊医师先入为主认为患者脓毒症为肺部感染引起,没有深入分析腹痛及腹泻原因;③过度依赖影像学检查:本例患者阑尾增粗不明显,入院首次查腹部增强 CT 显示无明显异常,过于草率的排除腹部疾病,从而认为腹痛症状为右下肺炎引起,未密切关注腹部症状体征的变化;④本例患者咳嗽咳痰已有一周,肺部感染明显,机体免疫力弱,疾病进展快,阑尾局部症状体征不明显,主要表现为脓毒症及弥漫性腹膜炎。
  2.3 避免误诊的措施
  ①重视病史采集及查体:详细询问起病情况,当合并多系统症状时,不应忽视任何一种症状,诊断不明确时需密切关注患者症状变化,并需反复多次查体;②利用辅助检查帮助诊断,但不能过分依赖辅助检查结果,需认识到辅助检查存在局限性;③必要时需手术探查:原因不明的腹痛伴有腹膜炎体征,需及时行剖腹探查术,可先行腹腔镜探查术,具有创伤小,探查范围广的优点。
  参考文献
  [1]Stewart B, Khanduri P, McCord C, et al. Globaldisease burden of conditions requiring emergencysurgery. Br J Surg. 2014 Jan;101(1):e9-22.
  [2]Bhangu A, S? reide K, Di Saverio S, et al. Acuteappendicitis: modern understanding ofpathogenesis, diagnosis, and managementLancet. 2015 Sep 26;386(10000):1278-87.
  [3]吴超,陈孝平. 疑似急性阑尾炎的诊断与治疗.[J].腹部外科, 2015, 28(1): 68-71.
  [4]Armeni E, Mylona V, Karlis G, et alPneumonia presenting with lower right abdominalpain and migratory polyarthritis. Respir Med CaseRep. 2012;5:29-30.



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